糖尿病関連

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もうずいぶんと薬剤師やってきて今頃になって初めて知ったことがある。

インスリン注射液のあの独特のにおいは、防腐剤として添加されているクレゾールによるものだった。

これまでずっと、あのにおいはインスリン固有のものと思っていた。

確かにクレゾールと気付けばクレゾールのにおいだ。


なぜ今頃気づいたかというと、先日バイエッタ皮下注を試し打ちした時に同じにおいがして・・・。

「あれ?バイエッタはインスリンじゃないのに同じにおいだ??ということは共通の添加剤か何か?」

ってな感じで気づいた。


ここまでなら「そんなの知ってるがな~」と言われそうなので・・・

ついでに、添加剤としてクレゾールを含んでいる注射製剤を調べてみた。

添加剤としてクレゾールを含む主な製剤

【糖尿病治療薬】
イノレットN、R、30R、40R、50R
ノボリンN、R、30R、40R、50R
ノボラピッド 
ノボラピッド30ミックス注、50ミックス注、70ミックス注
レベミル注

ヒューマリン N、R、3/7
ヒューマログ
ヒューマログN
ヒューマログミックス25注、ミックス50注
バイエッタ皮下注

アピドラ注
ランタス注

【糖尿病治療薬以外】
ヒューマトロープ注射用
フォルテオ皮下注
ゴナールエフ皮下注
サイゼン8mg皮下注
ジェノトロピン



けっこうたくさんあるのね。

すべて試しうちしたことないのだけど、おそらくいずれもクレゾールのにおいがするんだろう。

ちなみに一覧にビクトーザが入っていないことに気付いたんだけど、

ビクトーザにはクレゾールは確かに入っていない。

今度ビクトーザ試し打ちしてみよう。
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PMDAから、メトグルコ錠250mg 適正使用のお願いがでている。

メトホルミン製剤自体、メルビンの時代から乳酸アシドーシスの副作用は

言われていたのだけど、生じる副作用という認識ではそれほどなかった。

患者さんへの情報提供のときも、過度の不安を抱かせないよう、

ごくまれな副作用であることを前置きして説明をしてきた。


2250mg/日までの高用量適応が承認されたと聞いた当時、

乳酸アシドーシスの副作用の頻度がたぶん増えるだろうから注意が必要と思っていた。

今回の適正使用が出されたのは、「案の定」といった感じ。


使う医師も、たぶん、

「2250mgまでOKだから多少の増量はOKだろう」とか、
「これまで乳酸アシドーシスの経験がほとんどないから大丈夫だろう」

といった認識で使用している人もいるのではないかと思う。


この乳酸アシドーシスの副作用は用量依存的であると考えられるし、

腎機能低下状態、脱水状態や高用量投与(これは適正使用には書いてないけど)においては、

乳酸アシドーシスのリスクは当然のことながら高くなると考えられる。


腎機能が軽度~中等度低下している患者さんに対して、

ずっと以前からメルビンが投与されているという例をたまに見かけることがある。

こういった場合にも、継時的な腎機能のさらなる低下、体調の一時的な変化などにより、

副作用を生じる危険もあるだろう。


今まで問題なかったから今後も大丈夫という保証はなく、

腎機能低下患者に対してメトホルミン製剤が投与されていないかどうか

今一度調査してみたほうがよいかもしれない。

              
外来投薬窓口に患者さんが「インスリンの薬液が色づいている。」と現物をもってこられた。

見てみると、薬液が確かに薄く赤橙に変色している。

患者さんには、「これはおそらく血液が逆流してしまったと思われます」と話すも、

「おそらく」では証明されたことにはならないため、

患者さんから代替分の費用を申し受けることは難しいと考えた。

結局、無償で新品の代替品1本と交換することで対処した。



「おそらく」の推論を証明するためメーカーへ現物を渡して調査してもらった。

結果は、


『血液混入』


やはり・・・



メーカーの回答書には、血液が混入する原因として次のような要因があると3点記されていた。

①注入中もしくは注射後に注入ボタンを押している指の力を途中で緩めると、まれにカートリッジ内に血液が混入することがある。
②注射針を取り付けるときのねじ締めが不十分だと、注射後に皮膚から注射針を抜く際、ゴム栓の弾性による形状変化の影響を受けてカートリッジ内がわずかに陰圧になり、血液の逆流が起きることがある。
③注射時に注射針が直接血管に入ると血液混入の確率が高くなる。


①と③の要因は私も知っていて、こうやって変色品を持ってこられた方へ説明しているのだけど、

②は知らなかったなぁ・・・。しかも、文章を読んでもいまひとつ現象が理解しにくい。

ねじ締めを正しくするのとしないのとで、薬液側に入った針先の入り具合が違うことは分かるけど

その差が、どの程度圧に影響するものなのか??


「着色している」といって持ってこられることは時折あるのだけど、

これまでの原因は全て血液混入だった。

だけど、患者さんから代替品の代金を受け取ったことはない。

血液の逆流であることが判明した時点で、その費用負担責任は原則使用者本人にあると

考えられるのだけど、まぁそうは言っても、なんとなく受け取りにくいかなぁ。

本件のような事例に対して、他の施設ではどのように対応されているのだろうか?
1型糖尿病の血糖コントロールとして、

今回、当院で初めてカーボカウントによる治療を行うことになった。

もちろん私も初めて触れるので全然分かりません・・・。

患者さんと一緒に勉強していきたいと思います。
毎週火曜日は、医師・看護師・栄養士・薬剤師による糖尿病のコラボカンファレンス。

カンファ自体今年の3月(2月だったか?)から始まったばかりで、まだ慣れない。

業務の都合上、相方と同時に参加することはできないため薬剤師は一人で参加している。

できるだけ交代交代で参加しようとしているのだけど、火曜日が夜勤や休日だったりして、

結局私の方が参加回数は少ない。

ところで、カンファレンスに出席すると毎回非常に勉強になることばかり。

薬剤師からのコメントは、薬の理解や薬物治療の受け入れはどうかといったことを話すのが

メインになっているが、看護師や栄養士からの情報はさらに糖尿病の治療に重要なもの

ばかりだと感じる。

薬剤師が一人の患者に関わることができる時間は限られているので、どうしても患者さんの

情報の把握に限界あるのだけど、看護師や栄養士は詳細に聴取し問題点を挙げている。

限られた時間内で、よくそれだけの情報を収集できるなと感心する。

見習わないとなぁ。


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