癌関連

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第一三共 ランマーク®皮下注120mg による重篤な低カルシウム血症について に記載されている、次の部分


カルシウム及びビタミンDの経口補充のもとに本剤を投与してください
本剤による重篤な低カルシウム血症の発現を軽減するため、血清補正カルシウム値が高値でない限り、毎日少なくともカルシウムとして500mg及び天然型ビタミンDとして400IUの投与を行ってください。ただし、腎機能障害患者では、ビタミンDの活性化が障害されているため、腎機能障害の程度に応じ、ビタミンDについては活性型ビタミンDを使用するとともに、カルシウムについては投与の必要性を判断し、投与量を適宜調整してください。



気になったのはココ。「カルシウムとして500mg、天然型ビタミンDとして400IUの投与」

さてさてまず、「カルシウムとして500㎎」とはどの薬剤をどのくらい飲めばいいのか?


例えば、アスパラ-CA錠200なんてのは、アスパラギン酸カルシウムとして200㎎/1錠なのであって、

実際に含まれるカルシウム量は、Ca2+:1.3meq=0.65mmoL=0.65mmoL×40.78mg/mmoL=26.5㎎

しか入ってない。

ということは、500㎎投与するためにはアスパラ-CA錠200を20錠近く飲まないといけない計算になる・・・

常用量を大幅に超える量になるが、何かおかしくない???


次に、「天然型ビタミンDとして400IU」と書いてあるが、実際の医療用医薬品としては

唯一、パンビタンがエルゴカルシフェロール(ビタミンD2)を200IU含むくらいで、

活性型ビタミンD製剤を投与するならどうすればよいか。

天然型:400IUに対応する活性型ビタミンDの用量は???

この辺がよくわからない・・・。



ということで、MRさんに確認。

すると、カルシウム500㎎、天然型ビタミンD400IUという数字は、

ランマーク皮下注の第III相臨床試験のときに、

「全ての患者に対して、治験期間中に高カルシウム血症が認められない限り、
毎日少なくとも500mgのカルシウム及び400IUの天然型ビタミンDの補充が強く推奨された。」

ようであり、これを基に上記の数字が出てきたとのこと。

また、この臨床試験の際、一般薬で補給がなされていたとのこと。

例えば、第一三共ヘルスケアの新カルシチュウD3 100錠【第3類医薬品】の成分構成は、

沈降炭酸カルシウム 1525㎎(カルシウムとして610mg)
コレカルシフェロール(ビタミンD3)400IU

となっているから、このような一般薬を意識して記載された内容のようである。


MRさんによれば、

医療用医薬品で補充する場合には、この数字(Ca500mg、天然VD400IU)は気にせず、

各薬剤の常用量を投与してくださいとのことだった。


それもそうだ、カルシウムの吸収率は製剤によって違うわけだし。

常用量を投与して、あとは血清Ca値を測定して用量調節すればいいだけの話。
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ここのところ、仕事はとても充実感満載。

先日は医薬品マスターのメンテナンス(修正・更新)がやっと終わって満足・・・。

それから、以前から作成しようと思いながらも、なかなかできずにいた患者配布用の肺癌化学療法説明書。

夜勤中などの空いた時間で少しずつ作っていたのだけど、今日ようやく一段落ついた。

この説明書作成の件について以前記事にしたのが、「2009/11/07記載 がん治療スケジュール・副作用表」だから、

約半年かかったことになる。(ゆっくりしすぎたか?)

当時は、同僚と一緒に作ろうかと考えていたけど、

肺癌化学療法として院内に登録されている17レジメン全てを自分ひとりで作ってしまった。



説明書の主なコンテンツは、

「治療スケジュール」、「おきやすい副作用と発現時期」、「副作用頻度(高・中・低の三段階)」で、

A4横一枚に収めている。作成ツールはMicrosoftのExcel。

今回は紙面の都合により副作用の詳細な症状と対処方法については載せられていない。



「治療スケジュール」のところは、別の人が作ってくれていたものを改変しただけなので

一番最初に完成したところだったのだけど、副作用発現時期と副作用頻度を調べるのには結構時間がかかった。

副作用発現時期の一覧表レイアウトとしては、「がん化学療法ワークシート」を参考にして作成した。

        がん化学療法ワークシート
           

好発時期が記載されていないものについては、今のところは取り敢えずの措置として一専門薬剤師さんの意見と、
私個人の考えで記載した。

今後、好発時期については複数の薬剤師さんの意見を聞きながら修正を加えていこうと思っている。


今回一段落ついただけであって完成ではないのは、課題と展望としてまだ次のようなものがあるから。

・今回の説明書内で不適切な部分がないか複数名で評価し改訂
・今回の説明書を応用して、看護師用の副作用チェック表を作成する
・今回の説明書に記載されている副作用は数語句による端的説明であるため、
 各副作用のより詳細な説明書(症状、予防・対処方法)を作成する
・引き継ぎの人や化学療法に不慣れな人でも理解しやすいように、excel上でコメントを利用し解説を加える
 (印刷結果には表示されない)

またゆっくり時間をかけてやるとするか。
最近立て続けにナベルビン投与による血管炎を経験した。

まぁ血管炎はいくら気をつけても、起きるものは起きてしまうのだろうけど、

今回の事例に関してはいくつかの問題があった。

・投与完了するまでに時間がかかった(正確には把握していないが30分くらいかかったらしい?)
・皮膚障害が悪化しているにも関わらず主治医への連絡が遅れた

たまたま今日は病棟カンファレンスの日だったので、

急遽ナベルビン投与時における注意事項について資料を作成して、看護師さんたちにお話してきた。

ところで看護師さんは、どのくらいこの薬について知っているのだろうか?

まぁ、自分も最近抗がん剤に触れるようになって勉強するようになった身分なので、

一緒に知識を共有してレベルアップしていけたらいいなぁと。
病棟が変わってからは、癌の患者さんを担当することが多くなってきて、

麻薬による疼痛管理を経験するようになってきた。


患者さんによっては、緩和ケアチームの介入もあるのだけど、

私としてはコントロール良好と思われる症例でも、緩和ケアチームのコメントは、

「麻薬の増量を検討してください」と書いてあったり、その逆のパターンもあったりして、

自分の疼痛評価がうまくできていないのだろうと思っている。

今日は、院内で開催された緩和ケアの勉強会に出席してきた。

内容は基本的なものだったらしいのだけど、

まともにこの分野について学んだことはなかったので参考になった。

疼痛評価についても簡単に触れられていたのだけど、十分な習得には訓練が必要かと。

それから、この勉強会に出席して思いついたのだけど、

緩和ケアの回診に私も同行させてもらって、そこでどういったことが話されているのか、

どのように疼痛評価しているのかを見学させてもらうといいのかも。

早速担当薬剤師さんに同行を願い出てみるとしよう。
僕が電話を受けたわけではないが、医師から問い合わせあり。

「癌性疼痛管理に対し、ボルタレン坐薬を人工肛門から投与するのと、

ボルタレン錠を内服するのはどちらがよいか?」というもの。

はて?人工肛門から坐薬は吸収されるのか?されやすいのかされにくいのかさえよく分からない。

ということでメーカー学術に確認。

以下回答。

・文献では、経人工肛門投与は、経直腸投与に比べ血中濃度が低いとのデータあり。
・理由として、経直腸の場合は初回通過効果を受けないが、経人工肛門の場合は
 初回通過効果を受けるため。また、人工肛門より薬剤が漏出していることも考えられる

とのこと。実際にもらった文献では、「Cmax、AUCともに経直腸に比べて1/2に低下する」という

ものであった。


ここからは私見。

人工肛門からの投与は薬効の減弱が考えられるわけで、通常の薬効を得るには、単純計算で

2倍の投与が必要と思われる。

しかし、初回通過効果を受けるのならば、同量の錠剤を内服するのとさほど

効果は変わらないと思われる。

ということで敢えて経人工肛門投与を行う意味はないかもしれない。

ジクロフェナクを経人工肛門投与することで腸潰瘍を生じる危険性と、

経口投与で胃潰瘍を生じる危険性を考えた場合、

PPIを併用して経口投与を行うのが最もよいのではないかと思った。

あ、そういえば、問い合わせてきた医師に対してどう答えたのかなぁ?

僕がメーカーに聞いている間に、別の薬剤師さんがいろいろ答えていたけど・・・。

薬局だけで納得して医師に情報を提供してなかったわ・・・。

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