プレアボイド

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夜勤中に今日はこんな処方


間質性肺炎に対し(適応外ですが)、

Rp1.)ネオーラル内用液10% 15mL 1日2回朝夕食後 



はい、10倍量ですけど・・・。

またもや4月に赴任してきた先生のオーダー。

本当にこの時期は「オーダーミスがあるに違いない」くらいの気持ちでいかないと危険なようです。

こわい。こわい。
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こんな処方がでた。


Rp1. マイスタン細粒10% 2.5㎎ 1日1回寝る前 ○○日分



さて、みなさんはこれを調剤しますか?

私は、この処方を見たとき「ちょっと少ないけど別におかしくない」って思ったので、

調剤者としても作るし鑑査者側でも疑義なく通していたと思う。


でも実は、タイトルに書いたとおり、処方医はマイスタンではなく

マイスリー10mg 2.5㎎ 1日1回寝る前

と出したかったらしい。

ちなみに処方医は4月に新しく赴任してきた先生。


こわ~。


ウチの施設でも、当然のことながら類似薬入力ミス防止対策として、

オーダー入力の際は「3文字入力」を要求するように設定しているのだけど、

この2剤ではオーダーミスを防ぎきれない。


今回は、調剤者が偶然その患者さんを担当していた薬剤師さんだったため、

処方内容を変に思ってオーダーミスが発覚したというもの。



職員の入れ替わりのあるこの時期。

特にこの時期は、こういった間違いが多くなると思われる。

みなさんも是非お気を付けください。
最近話題の調剤過誤事件の話はでなくて、下部消化管出血で入院になった症例。

持参薬にウブレチド5mg/日があったが、上記疾患にて絶食中。

絶食下でウブレチド再開の指示がでたが、「ウブレチドはなんか食事の影響があったような・・」と思い出し、

添付文書を確認。

添付文書 薬物動態の項

食事の影響
イヌにジスチグミン臭化物(0.02%w/v水溶液)として1.0mg/kgを、絶食時 又は給餌後に単回経口投与し、血漿中濃度を測定した際、絶食群は給餌群に比し、 Cmaxが約9.4倍、AUC0-24が約6.6倍高値であった。


との記載がある。

インタビューフォームにはもう少し詳しく記載されている。

その他の注意の項
動物実験において、絶食時の投与が給餌後の投与と比較してCmax 及びAUC の大幅な上昇が認められている。ヒトでの薬物動態についての詳細は不明であるが、食事の有無によって血中濃度等が変化する可能性がある。
特に、普段食後に服用している患者が空腹時に服用した場合、本剤の血中濃度が通常より高くなる可能性があるので、以下の様な場合には、特に観察を十分に行うこと。
例1) 普段食後に服用している患者が、検査入院等の前夜に絶食による空腹時に服用する場合。
例2) 病状の変化等で、投与経路と共に服薬時刻を変更する場合。例えば経口投与から胃瘻による経管投与へ変更する場合。


ウブレチド錠 医薬品の「使用上の注意」の解説 (メーカー作成PDF)にはコリン作動性クリーゼを生じた症例の投与量について次のように言及されている。

副作用発現時投与量別の副作用症例数および推定副作用発現率
2004 年 4 月~2009 年 12 月におけるコリン作動性副作用(国内自発報告)を基に集計した結果、コリン作動性クリーゼの発現は投与量に依存して増加する傾向にあり、また、コリン作動性クリーゼにより死亡に至った症例の 1 日投与量はいずれも 10~15mg で、1 日 5mg 投与での死亡症例の発現は認められませんでした。


すでに5mg/日服用中の方が空腹時に服用することは、本剤の血中濃度が通常より高くなる可能性があり、

コリン作動性クリーゼを生じる危険性も高くなるものと考えられる。

ということで、主治医へ連絡。

私「動物でのデータしかありませんが、絶食下での服用はAUCが増加し副作用を生じる可能性あります。
  しばらく服用せずに排尿状況をみて、悪化するようなら少量から再開してはどうでしょうか?」

医師「そうですねぇ、ユリーフも飲んでいますし今すぐ絶対に必要な薬というわけでもなさそうですから、そうしましょう。」


結局のところは、ウブレチド中止のまま経過観察することになった。


さて、余談だけど、この食事の影響に関して突っ込みどころが3つ。

まず一つ目は、添付文書の用法用量には、「ジスチグミン臭化物として、成人1日5mgを経口投与する。」

と記載されており、食前後の記載が一切なされていない。

メーカーとしては食後服用を推奨しているらしいが、それでは整合性がとれないのではないかと。

メーカーは適正な服用時間の指針を明確に示すべきだろう。


二つ目は、食事による吸収の違いについては、動物でのデータしかなく、

ヒトに投与する際の判断材料としては説得力に欠けるものがある。

せっかくならヒトで実験してくれないかな?

健常人数名集めて血中濃度測ればこれは重要なデータになると思う。

仮にヒトでも食事の影響が証明されたなら、

「空腹時服用は避けること」などの注意喚起によりコリン作動性クリーゼを防止する一策にもなりうる。

論文もかけるのでは?だれか調べてくれる人いないかな?私が被験者になってもいいけど。


三つ目は、海外(英)の用法用量は、朝食前服用になっている。

外人は体がデカいから大丈夫なのか?

参考サイトEMC(electronic Medicines Compendium)(UK)

Ubretid(distigmine bromide)
method of administration
Adults
In prevention of urinary retention, ileus or intestinal atony following surgery:
One Ubretid tablet daily, half an hour before breakfast.




皮膚科疾患で入院した女性の患者さんの持込薬の中にブラダロンがあった。

この薬は当院では採用していない。

寝る前に服用しているからたぶん頻尿治療で飲んでいるのだろう。

入院中この薬が切れるということで、皮膚科医が代替薬に出した薬がコレ。



フリバス



・・・ダメです、これは。

「前立腺肥大の薬ですよ」と問合せしたら、

「ハハハそうですね、じゃぁ適当に変えてください。お任せします」と。



ん~、その適当加減と責任感の無さなんとかならないものか・・・。
前回の記事に続きこれまたプレアボイドでよいのかな。

肺アスペルギルスのためにアムビゾーム注開始となった症例。

他服用薬剤 
バルサルタン
プラバスタチン
メトホルミン
ST合剤
ファモチジン
インスリン
プレドニゾロン注
(他数種あり)



アムビゾーム注の特徴を考えて次のような項目をモニタリングすることにした。

・電解質 血清カリウム値、血清マグネシウム値の推移
・腎機能 S-Creの推移
・相互作用:ステロイド併用により低カリウムを増悪させることがある
・貧血の有無:75%の症例に骨髄抑制のための貧血を生じる



経過観察中にS-Creは投与前0.5に比べ徐々に上昇し1.0になったため、腎機能悪化が懸念された。

推定Ccr<50mL/minと算出された。(Cockcroft-Gault式より)

主治医へメトホルミンは軽度腎機能低下状態でも禁忌であることを告げ、メトホルミンは中止となる。

インスリンでコントロールすればメトホルミンの服用は非必須と思われる。


また、今回の症例では問題とならなかったが、アムビゾーム使用時には次のような注意も必要。

希釈・溶解の注意:注射用水で溶解し、5%ブドウ糖で希釈
単独投与
DEHPフリーの輸液セットを使用
投与時関連反応(発熱、悪寒、悪心嘔吐、頭痛、背部痛など)
大豆アレルギーの有無


参考資料:添付文書、今日の診療2008
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