TDM

ここでは、「TDM」 に関する記事を紹介しています。

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当院でもようやくバンコマイシン注の採血ポイントが変更になった。

この件に関してはICTの薬剤師さんが変えてくれたのであって、今回私は何も働いていないのだけど。

過去の記事のバンコマイシン注の採血ポイント(2009年8月9日)のときに行ったアンケートでは、

投与直前1ポイントのみ採血している施設が多いみたいだし。


これでいいんです。あまり重要でない採血ならばそれを止めて患者さんの負担が少しでも減ればいいんです。


ICTの薬剤師さん、変えてくれてありがとうございます。
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バンコマイシン注の血中濃度解析用採血として、

投与直前と投与終了1時間後の2ポイントを取らせてもらっている。

だけど最近思うのは、投与終了後1時間後の採血って本当に必要なのだろうかと。

バンコマイシンの効果は時間依存的(time above MIC)ともAUC/MICとも言われており、

また、濃度非依存的である(ウィンターの臨床薬物動態学の基礎―投与設計の考え方と臨床に役立つ実践法
より)
といわれている。


メーカー曰く、投与終了1時間後の採血(推奨20~40μg/mLを超えない)は

薬効の指標ではなく副作用の指標であり、この値を上げたからと言って薬効には影響しないとの回答。

つまりはピーク50μg/mLを超えないように設定するための参考値ということ。



この値は、TDM解析ソフトである程度の予想はできるだろう。

予想でその推奨範囲を超えなければよしとしてよいのではないかと思うのだがどうか?

患者さんに痛い思いをさせるのが一回でも減ればいいとも思う。


図解 よくわかるTDM―基礎から実践まで学べるLesson125のLESSON60には、次のような要点が記されている。

・点滴終了後の分布相でのピーク値の採血はばらつきが大きい
・ピーク値の採血は行われていないことが多い
・ピークは理論値を外挿し副作用発現域でなければ問題ないと思われる


世間一般では、バンコマイシンの採血ポイントはどのようにしているのだろうか?

よろしければ以下アンケートにご協力ください。


バンコマイシン血中濃度解析用の採血回数は?

投与前と投与後の2ポイント採血

投与前のみ1ポイント採血

血中濃度解析を行っていない

その他





-Mini Vote-



当院でも、タゴシッドの後発医薬品を採用することになった。

それで、その某後発品メーカーがいうところによると、

「TDM解析ソフトは、日本TDM学会のサイトで紹介されているフリーソフトの『Qflex』を使用してください」

とのことであり、早速それをダウンロードしてみた。


適当にマニュアルを読んでみて、使ってみたけれど、使い勝手としては・・・






とても使いにくい・・・・・





使いにくいと感じたのは、

1.投与スケジュールだけは保存できるけど、個々の患者ごとにデータを保存できないみたい。

(もしかして、できるけど自分が気づいていないだけだったりして??)

これだと、2回目以降の解析に毎回患者データを入力しなければならず、とても面倒。

2.投与スケジュールを入力するときに、繰り返し入力ができない、面倒。

3.採血時間が日時入力できず、開始後の経過時間で入力する必要があり、経過時間をいちいち計算しなければならないのが面倒。

4.右クリックを不用意に押すとエラー表示がでてソフトが強制終了するバグ


と、まぁアステラス製薬提供の解析ソフトと比べると、使い勝手に非常に大きな差がある。



某後発品メーカーのMRさんに、

1.「なぜ、この「Qflex」を使うように推奨するのか?」
2.「貴社製品(ジェネリック)使用時にアステラス社の解析ソフトを使用してもよいか?」

と問うてみたところ、

1.については、「学会が紹介しているから」というのが理由らしい。
  まぁ、「他社の解析ソフトを使ってもいいですよ」と言えるはずもないだろうけど。

2.については答えられず回答は保留になった。



少し話しはそれるけれど、他院での話で、

テイコプラニンの後発品採用後、アステラス社の解析ソフトを使用して解析すると、

解析結果が予想と乖離するようになったという話を聞いたことがある。

なぜそのようなことが起きるのかは未だに分かっていないけど、そんなこともあるのかなぁと少し半信半疑。

もしかすると、今後自施設においても同様のことが起きるかもしれないなぁと。

その話を知ってか、部長は、今回の後発品の解析にアステラス社の解析ソフトを使用することに難色を示している。

メーカーが推奨するように「Qflex」を使用したほうがよいのではないかと考えているみたい。


だけど、個人的な意見としては、

後発品の解析にアステラス社の解析ソフトを使用してうまくいかなかったのならば、

たとえQflexでやってもうまくいかないのではないなかと思うのだけど。

Qflexでの母集団も、当然先発品「タゴシッド」での値なのだろうから。


仮に先発品-後発品間で薬物動態の違いが本当にあるとするならば、

その後発品だけを使用した母集団で作成した解析ソフトを作成する必要があるんだって思う。


後発品の使用って、これだから嫌なんだよなぁ・・。
先日、アルベカシン(ハベカシン)注の「1日1回の投与」の用法追加がされた。

だいぶ前から1日1回投与が望ましいとは言われていたが、

メーカーも改訂するのに、お金がかかるもんだから、

ようやく重い腰を上げたというのが実際のところか。

本日MRさんが別件で来てくれたので、ついでにハベカシンのことについて質問。


次の知識を得た。

・ピークは従来は9~12μg/mlといわれていたが、現在では9~20μg/ml
・殺菌効果は当然ピーク値:9<20
・トラフは2μg/mlが望ましいが、実際は4μg/mlまでは問題ないこともある。

ところで、知りえた情報から疑問も生じてくる。

ピークを20まで上げてよくなったとしても、
ピークがあがればトラフも上がる。結局、投与間隔延ばすことにもなる。

ではたとえば、予測で、
①「ピークが10程度で24時間毎の投与(トラフ2以下)」と、
②「ピークが20程度で48時間毎の投与(トラフ2以下)」

とが、あった場合どちらを選べばいいのだろうか?

全くもって根拠はないけれど、なんとなく①か?

いくらPAEがあるとは言えせいぜい数時間の持続だろうから、

投与回数が減るとそれだけ、効果も落ちそうな気がする・・。

それとも、何らかの要素で使い分けるとよいのだろうか?

MRさんに聞いてみたが、調べてみますとのことであった。


いつもお世話になっている本
図解 よくわかるTDM―基礎から実践まで学べるLesson125
   
ハベカシンは当院ではあまり使われないので、TDMも少ない。

なので、僕も含めスタッフの多くが、ハベカシンのTDMは苦手。

今日も先輩の患者さんでTDMの依頼が出たので、一緒に考えた。

ところで、

有効血中濃度は、点滴開始1時間後の値が、7~12といわれている。

ここで、少し注意しないといけないのは、7~12に入るのは、Cmaxではないので、

実際にTDMソフトでグラフを描いてみると、Cmaxが12を超えてしまうこともある。

これはこれで全然問題ない。

とにかく、β相に入る点滴開始1時間後の値がどうなのかが重要。


しかし、ウチではさらに問題がある。

実は、TDM対象薬剤の採血時間がそれぞれ違うと、看護師サイドが

混乱してしまうため、バンコマシン・タゴシッド・ハベカシンの3剤は

全て、採血時間を次のように統一している。

「トラフは投与直前。ピークは点滴終了後1時間後」

タゴシッドはピークは不要なのにね。患者さんに無駄な負担をかけているわけだし。

看護師さん検査技師さんの仕事を無意味に増やしているし。DPCでお金の無駄使いだし。

個人的にはこの統一はやめたほうがいいと思っているんだけど。

ということで、ハベカシンも、30分かけて点滴したとして、その1時間後に採血なので、

点滴開始1時間30分後の採血となるわけ。

つまり本来の点滴開始1時間後がいまいちつかみにくい。

まぁ多少ピークが超えたからって、大きな問題は起きないとは思うけど。


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