調剤過誤

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調剤過誤の話

ペルジピン注10mg 2管 朝
ペルジピン注10mg 2管 夕

の処方に対して、ペルジピン注10mg/10mL・3管とミオコール5mg/10mL・1管を払い出してしまうというミスが発覚。

幸い投与前の準備時に、看護師によってミスが発覚したので誤投与は防がれた。

ペルジピン注射10mg/10mLとミオコール注5mg/10mLのラベルはこんな感じ。

ペルジピン注10mg_2010.2.26   ミオコール5mg_2010.2.26

しっかり見れば区別はつくけれど、まぁ似ている。


調剤した者に調剤時の詳細を聞いたところ、

緩衝材に4管入って輪ゴムで留められていたものが薬品棚にあったので、それををそのまま払い出したらしい。

要するに次のような状態。

20100226_1.jpg



確かに、この状態のものが薬品棚に入っていたら全てペルジピンだと思ってしまう。

ぱっと見、ミオコールが混入していることに気づかない。

もしミオコールのラベルが見えない状態だったら尚更気づかない。

20100226_2.jpg



この状態のものが薬品棚に入っていた原因として最も可能性が高いのは、

病棟に一度払い出したけれども使用されずに薬局に返品されたものを、

薬剤師が気づかずにそのまま薬品棚に戻したことだと思われる。

今後、同様な事故が起きないようにするための防止策としては、


①返品薬を薬品棚に戻すときは一人で戻さない
②調剤時には1本ずつ確認すること


①はもともと、そうする決まりとなっていたのだけれど、

人手不足のためにだんだん徹底されなくなってしまったという経緯がある。

私は「人手不足だから」というのはもちろん理由にはならないと思っているのだけど、

こんな事故が起きていながら、未だに「人手が足りないのにできるのか」と言う人もいて

本当に今後徹底できるのか不安がある。恥ずかしい限りである。
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