病院で薬剤師をしています。 仕事のこと、趣味のことなどきままに書いていきます。

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またもや、下垂体関連記事。最近は、この周辺の内容ばかり勉強している。

今日は仕事休みなので、街の本屋さんへ行って、専門書を読んできた。
1冊持っておくと、他の分野も勉強できそうなので、買うか迷ったけど、
医学書、高いもんねぇ。
読んだ書籍はコレ。かなり分かりやすくて本当は一冊家にも置いておきたいくらいだ。

内分泌代謝専門医ガイドブック 改訂第2版 (単行本)
成瀬 光栄 (著)

   


内容を覚書。
汎下垂体機能低下症のホルモン補充療法を簡単にまとめると、

ACTH↓ には ヒドロコルチゾン
TSH↓ には レボチロキシン
GH↓ には ソマトロピン
LH/FSH↓ は、年齢や、成長の具合をみながら開始時期を考慮。
PRL↓ は治療法なし
ADH↓ には デスモプレシン

ということのようだ。

今度の症例検討会で話す内容をだいたい以下のような感じにしようと思う。

ヒドロコルチゾンは、10mgから開始し、維持量に持っていく。
朝夕に分けるときは、朝2:夕1の割合で分割。
発熱、感染などあるときは2~3倍量程度を服用。

レボチロキシンは、12.5~25μg/日から開始し、維持量に持っていく。
効果の判定は、TSHではなくFT4で決める。維持量はFT4の上限に設定する。

※ACTHとTSHの低下が合併している場合はACTHの補充を優先する。
逆に補充してしまうと、甲状腺機能回復による、副腎皮質ホルモンの代謝が
亢進し、副腎機能不全を悪化させてしまうことがある。(副腎クリーゼ)
ACTH治療開始1週間後よりT4の補充を行う。

LH/FSH
これはいろんな場合があるようで、ここに書くのは難しい。
理解するのもかなり難しい。実際に治療する医者と患者との話し合いで治療が
いろいろかわってくるようだ。
基本は、卵胞ホルモン・黄体ホルモン・男性ホルモンを補充する。

ソマトロピン これまた難しい。GH↓で生じる症状。小児と成人での違い。
2006年に成人GHDの適応を取ったことなどについて簡単に話す。

デスモプレシン
やっぱり一日尿量は1.5L~2Lとのこと(とある書籍参考)
(↑MRめ~。怒)
メーカー(後日学術にTEL)は2L~3Lと言ってたけど、
まぁ健常人の尿量を考えれば1.5L~2Lが目標尿量で、
病的尿量の3Lを超えないという風に解釈すれば
いいのかな。

他にも、
薬効にムラが生じる原因:点鼻手技的なもの、鼻炎などの吸収不良となる因子
薬が効かない場合の対処
誤って使用しすぎた場合の対処

などについて話をしようと思う。
だいぶ頭の中がまとまってきた。
だた、これを15分以内に収めるのが難しそう・・・。
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下垂体関連の資料を集めていて、2社のMRさんに来てもらった。

一社は、外資系(商品名は書かないけど、成長ホルモンの薬を扱っている会社。)
で、内分泌関連専門の人。

このMRさんは、今回提示される症例についても医師から質問を受けたりしていて、

ある程度、患者さんの状態や、どのような治療が行われたかについて分かっている。

なので、基本的なことから患者さんのことまで、いろいろ質問してもかなり
正確に答えてくれた。

もう一社は国内企業。(尿崩症の薬を扱っている会社。)
最初のMRさんが帰ったあとしばらくしてやってきた。

それで、治療域はどこに設定するのかや、点鼻手技上の問題点、
点鼻時の吸収量のムラが起きることはあるか?などについて質問してみたものの、

MR「いや~治療域ってのはないんじゃないんですかね~どーなんですかね~
わからないですねぇ」

私「そうですか・・・(そんなはずはないと思うんだけど・・)」

MR「吸収のムラですか・・ムラって言われてもですね~、飲水量によっても尿量は
変わりますから・・・」

私「飲水量によって尿量が変わるのも分かりますけど、
尿崩症は、尿が多量に出て行くことの結果として、口渇を訴え飲水量が増えるの
ではないですか?
いままで同じ量を点鼻しているのに、ある時だけ尿量が増えることがあります。
そのときは当然飲水量も増えますが、それは尿崩症が先にありきであって、
飲水量↑⇒多尿ではないんじゃないですか?
だから、点鼻時の吸収のムラなんじゃないかと思っているのですが。」

MR「・・ん・・ん~、そうですかねぇ、まぁそう言われるとそうですねぇ」


だめだコリャ。役に立たん!苛立ちを覚えたが、
もちろん冷静に対応し、あまり納得できない態度だけは示しておいた。

話を聞いていても、自信をもってはっきりと答えてくれなかったし、
内容的にも全くプラスになった気がしなかった。

プラスどころか、逆に自分の考えていることがあっているのかどうか不安に思えてきた。


分からないことを質問しておいてこういうのもなんだが、後のMRさんは勉強不足すぎる
んじゃないかい?自分の会社の商品のことくらい知っとけよって思うけど。

最近、いろんな会社のMRさんにあうけど、こんな感じで、
信頼できるMRとできないMRがいるんだよなぁ。会社の体質もあると思うけど。

「優秀なMRだ」と感じた⇒企業も一流の会社であることが多いと思う。
ただ、この逆は成り立たないと思うけど。
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夜勤明け。

昨日夜勤中にたまたま脳外科医とすれ違ったとき話しかけられた。

「あのさ~なんか開業医向けに脳卒中。・循環器検討会やってるやろ。
来月、下垂体腫瘍の患者さんについて話するんだけど、
薬局からも下垂体腫瘍術後で使われる薬のこと話してくれない?」

・・・またですか・・・。ここのところ毎月やん。

話を聞いてみると、その症例とは、以前僕も服薬指導でかかわっていた人だった。

ん~これはやらざるを得ない・・

思い出すと、この人、尿崩症の点鼻薬の使い方の指導をしたんだけど、

うまく吸収されずに、毎回薬効にムラがあり、点鼻の習得に苦労した記憶がある。

他には、コートリルやチラーヂンを服用していたっけ。

今回は、下垂体腫瘍術後で使われるホルモン補充療法について話してくれ

って言われたけど、ホルモンは苦手やなぁ。

しかも日程聞いたら、2/19。検討会まで1ヶ月ないやん~。

あ~また勉強しないといいけないなぁ。
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心筋梗塞や狭心症で入院してくる人が増えた。

最近ようやく寒くなったからなぁ。

現在僕の病棟でも4人くらいいるかな。

幸い、PCIや薬物治療の甲斐あって、合併症や重症心不全は

引き起こしていない。

不安定狭心症の人もいるんだけど、自覚症状があまりないらしく、

どこが悪いの?って感じで病識に乏しい。

しっかり薬を飲んでもらうように話さないといけないなぁ。
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今日は、院内で毎月行われている、患者さん向けの高血圧教室の日。

高血圧教室といっても、必ずしも高血圧だけの話じゃなくて、

婦人科領域や、心療内科系(不眠など)、脳外科などの分野からテーマを選んで

話をしている。

各科の医師が話して、その次に看護師(あるいはコメディカル)が話す。

今回は頭痛の話だったんだけど、コメディカル部は僕が話した。

内容は、頭痛薬の飲み方と題して、Nsaidsや、トリプタン、エルゴタミンなどの

飲み方、副作用、注意事項などについて話をしてきた。

出席者数は15名(いつもこのくらい)。

患者さんの反応は、どうだったかなぁ~。質問は医師に対しても薬剤師に対しても

一つもなかったんだけど。

頭痛薬を飲んだりしなければ、今回の頭痛薬の話は、

聞いてもあまり面白くなかったかもなぁ。薬の数も多かったので、分かりにくかったかも。



ところで、今回はまったくと言っていいほど緊張しなかった。

だいぶ慣れてきたということか。

こういった教室で話をすることが、だいぶ苦痛ではなくなってきた。

プレゼンテーション資料をつくるために勉強もしなければならないし、

なによりも自分の勉強のためと思ってやっているから。

自分の血肉になり人のためにもなるってのは、ぜひともやらないともったいない。

そう考えているので、最近は準備している間も楽しみながらできるようになった。

作った資料は、機会があればいつかネット上にアップしてもいいかもなぁ。
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本日、心カテ新年会。初参加。しかも、幹事。

幹事にならされてしまったから、やむなく初参加というのが正しい。

こういった他職種混合での幹事をするのなんて初めて。

一応幹事は薬局ということで、もう一人先輩にも協力してもらった。

先輩なしで自分一人だったら、たぶん何もできなかったろうなぁ。

先輩に感謝感謝。

宴会自体は、僕らが何もしなくても、勝手に大盛り上がりしてたからよかったけど。

一応幹事なので、気が利かない自分なりにも、がんばって気を使ってみた。

なので、ちょっと気疲れして、あんまり飲んだ気がしなかったなぁ。

もうやりたくないなぁ。
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年末12/28にバンコマイシンのTDM解析をした。

1回500mgを1日2回の投与。

そのときのトラフが9くらい、点滴終了後1時間後が17くらいだったので、

もう少し上げた方がよいと考え、1回750mg 1日2回の投与を提案した。

予測では、トラフは13くらい、点滴終了1時間後が27くらいだったと思う。

ところが、年明けて、1/4に測定したところ、なんとトラフ58 点滴終了1時間後は70超。

クレアチニン値も、12/28は0.3だったが、1/4では、1.3まで上昇していた。

急激な腎障害が起きたらしい。

・・・こんなに上昇するとは思わなかった。

最初の時点では、効果不十分の印象だったので、増量するのが普通だろうと思う。

また、増量したことが腎障害の原因であったかどうかは断定できない。
投与量そのままでも腎障害おきていたかもしれないし。

まぁ、そんなことを言いながらも、やはり薬剤増量後の副作用発現を経験すると、

自分の提案がまずかったのかなぁと思ってしまいがちになる。

その後の経過としては、1/4でバンコマイシン以後中止。

1/7のトラフが44、本日1/10のトラフが19だったので、ようやく下がってきた。

クレアチニン値は未だ1.2だったけど。

今回は長期休業期間でもあり、測定ができなかったのもあるけど、

やはりこまめに測定していかないといけないなぁと感じた。


いつもお世話になっている本
図解 よくわかるTDM―基礎から実践まで学べるLesson125
   
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仕事はヒマだったけど、夜中は呼び出しで1時間毎くらいに起こされた。

眠れたのは4~7時くらいかな。

最近風邪ぎみで体力低下しているのでつらいなぁ。

ちゃんとゆっくり休まないとなぁ。
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また新しい一年が始まったばかりだけど、30代にもなると、

本当にあっという間に1年が終わってしまうように感じるようになった。

社会人始めの頃は独身で、休みの日や、家に帰ってきてからも、

結構勉強したなぁと思うけど、今は、仕事だけではなく家庭のこともあるし、

なかなか仕事だけに時間を割いてはいられなくなった。

一日一日が本当に短いと感じる・・・。

こんな日記を書いている暇があるなら勉強したらどうなん?とも思うけど。

まずは、今年の1年計画を立ててみることにしたいと思う。課題は山積みだけどね。


自分にとってさらなる強化をすべき分野としては、もちろん担当病棟の科の
糖尿病、循環器、脳循環。

自分にとっては弱点だが、重要な分野と思われる、補強すべき分野は、
抗がん剤、麻薬、感染症。

興味はあるが、なかなか余力がなくて手のつけられない分野は
輸液・注射、栄養、統計学、TDM。

中堅になり、今後の自分にとって必要となる知識や資質は
医療制度の理解、リーダーシップ、交渉力、管理力などであろうか。

専門薬剤師の資格を取得するのにためらいがあるのは、こういった、他にも

まだたくさんやるべきことが残っていると感じているから。

「アイツは専門はないが、幅広くなんでも知っている」と言われるような人に

魅力を感じる。今年もまだまだジェネラリストで行きます。
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