病院で薬剤師をしています。 仕事のこと、趣味のことなどきままに書いていきます。

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昨日、糖尿病関連のサイトをネットサーフィンしていると、おどろく内容が書いてあった。


以下「Club-DM.jp」から
「まず、自宅で保管した使用済みの注射針等の処分については、主治医と相談してください。家庭から出る使用済みの注射針等は一般のゴミとして出せる地域もあります。
ただし、お住まいの地域により可燃ゴミ、不燃ゴミ等の区分が異なる場合もありますので 各自治体に確認してください。
その場合、ゴミを回収する作業員のかたが針先等でけがをしないよう配慮し、他のゴミと分別してきちんとわかるような形で出してください。」

これは本当なのか?今まで当院では、インスリンの注入器具も、

針も病院に返却してもらうように話していたんだけど。いつからこうなったのか?


N社のMRさんに早速確認。そしたら、資料を持ってきてくれた。

結局、この廃棄方法は確かに事実であり、それは、厚生労働省からちゃんとお達しがでてた。
しかも平成10年に(10年も前の話)。

しかし、よくよく読んでみると、患者に家庭用ごみとして捨てる場合は、

捨て方などを指導しないといけないような記載もあるので、

万一針を家庭用ごみとして捨てて、事故が起きた場合には、

病院側も責任を問われる可能性がある。

また、サイト上でこのように言っておきながらも、メーカーとしては、

病院側に対して、家庭用ごみとして廃棄することを推奨しないとのこと。

ということで、上司と話し合った結果、針は今までの通り、病院で回収廃棄することとなった。

その代わり、フレックスペンなどのインスリン製剤本体は、可燃家庭用ごみとして出せるらしく、

今後は、本体は回収の対象としない方向でいくこととなった。

まぁ本体はそこらへんに捨てたって別に危なくないしねぇ。

あとは、DMの医者とか、看護師さんたちに話をもっていかないといけないなぁ。
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「ジェネリックってどうなんですか?効果同じなんですか?」と質問された場合
さて、薬剤師の先生方はどのようにお答えになるだろうか?

①効果は全く一緒です。
②有効成分は一緒ですので、おおよそ同じ薬効です。しかし、賦形剤などのその他の
成分に関しては同じではありません。従って作用の効きかたなどに若干の違いが
出てくる可能性があります。
しかし、多くの場合、それらを検証したデータがないためにはっきりとは分かりません。

「それでは安全性はどうなんですか?」
この問いにはどのように答えるだろうか?

①安全性は先発品と同じです。
②安全性は、100%先発品と同じように保障されているわけではありません。
また、稀ではありますが、ものによっては基準値を満たしておらず、回収になったものもあります。



ちなみに僕は、両方の質問とも②で答えた。
僕は、というよりほとんどの薬剤師さんは、このように回答するのではないか?
なぜなら、②は客観的な事実であるから、質問されるとこのように答えざるを得ない。

では、患者側で、①②それぞれで回答されたとき、そのどうな印象を受けるか?

①だったら、 「じゃぁ安いし効果も同じ、安全性も同じなら後発品がいいに決まっている」

②だったら、「え、そうなの?宣伝で、効き目が同じって言っているけど、
100%同じかどうかわからないわけだし、後発品を選ぶのにはちょっと考えてしまうなぁ。」
場合によっては、この後「でも医療費は少しでも安いほうがいいし、後発品でいいか」

というような考えを持つかもしれない。


国は、後発医薬品の普及を推し進めているものの、薬の専門家である薬剤師の多くは、

上記②のように考えていると思うし、これは、別に先発品メーカーからの洗脳を受けている

わけでもなく、当然金品を受けているわけでもない。

バイアスのかかっていない、ニュートラルな情報提示が②だと思う。

ありのままの事実を述べた時、患者さんは、後発品の使用に関して無条件には

受け入れられなくなるだろう。

結局、効果・安全性の保証と、費用とを天秤にかけて先発品か後発品かを

選択することになる。このとき、薬剤師は後発品普及により生じる加算欲しさに、

後発品使用を促してはならない。薬剤師はニュートラルな情報を提示するのみであり、

決定するのは、あくまで患者本人である。

アメリカで後発品が普及しているのは、収入格差が大きいことが原因の一つだと思うし、
アメリカでの普及率が日本にそのまま当てはまるかというと、そうではないと思う。

お金に余裕のある人は、あえて後発品を選ばないし、
お金に余裕のない人は、後発品を選ぶ。
お金がなくても薬効安全性の保証がほしい人は先発品を選ぶ。

簡単に言うとこんなところか。


後発品メーカーがコマーシャルしている内容は、情報の提示不十分だと思う。

別に、後発品が普及することを反対しているのではない。

多くの薬剤師が考えているであろう事を、やはりメーカーとしても伝えていかないといけない、

国としても正しく伝えないといけない、と考えているだけ。

その上で、後発品を推し進めていかないと、万一問題が起きたとき、

後々「やっぱり同じじゃないじゃん!」と言われかねない。

実際に、現場の薬剤師も、

「国は後発品使用を推し進めているけど、②のように答えると、後発品を選ばなくなるかもしれない。どのように答えるべきか」

こんなことを考えながら困惑気味に回答しているのだろうと思う。
先日書いた内容。メネシットと、酸分泌抑制剤や、酸中和薬との併用について。

メーカーに電話して確認した。

回答は以下のとおり。

①メネシットは酸で速やかに溶解し、吸収される。
②H2ブロッカーなどの酸分泌抑制剤と併用したデータはないが、胃酸分泌不全患者において
メネシットの吸収不良が起きた例がある。
③レモン汁と一緒に服用したところ、血中濃度が上昇したとのデータがある。

⇒結論として、H2ブロッカーなどの酸分泌抑制剤を併用すると、吸収が低下する
かもしれない、ということのようだ。酸分泌抑制剤が追加になった場合は一応注意を
しないといけないということなのかな。まぁあんまり気にしなくていいかもしれんけど。

④酸化マグネシウムとの併用は、併用直後に黒色変化し、性状の変化をきたすため、併用不可。
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この前も書いたけど、今度の診療報酬改定で、循環器用剤や、糖尿病薬などの

ハイリスク薬に関しては、薬剤管理加算が引き上げられる。

どのように算定を区分けしていくのか?といった問題はあるだろう。

例えば、ヘパリン治療中の患者が、途中からヘパリンが中止となったら、

中止となった時点で、算定料が引き下げられてしまうのか?

しかし、抗がん剤を含めた、遅発性副作用の発現の可能性のある薬剤などは、

実際に投薬していなくてもフォローという形でその薬について以後も管理している。

こういう場合の算定はどうするのか?投薬を行っていなくてもフォローという形で、

その薬剤についてのなんらかの記載をしていれば、算定を高いほうでつけてよいのか?


抗不整脈薬もハイリスク薬に該当しているが、メキシチールなんてのは、

そこまでハイリスクではないんじゃないか?

糖尿病薬でも同様、ベイスン単独じゃ低血糖はほとんど起き得ないし、

これも単剤投与時ではハイリスクとは呼べないんじゃないか?

すなわちハイリスクかどうかを薬効群で区分するのに限界があるのではないか?と思える。

まぁこの辺は関係者が今後詰めていくんだろうけど。



ということで、勝手に想像するに、今後必要になってくるであろうカルテ記載内容としては、

ハイリスク該当薬剤があった場合は、その薬剤についてなにをどのように注意したのかなど

記載していかなければならないのではないか。逆にいうと、ハイリスク薬が投薬されている

という事だけでは、高い算定はできないのではないかと思う。(あくまで推測)

なので、ハイリスク薬に関しては、プロブレムリストや、チェックリストのテンプレートを

前もって作成しておくとよいのかもしれない。少しずつ作成していこうかなと思っている。
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当薬局での、薬剤管理指導件数は現在一月に約1000件前後。

ところで、実は僕が就職する直前までは、おおよそ1200件程度算定していたらしい。

ということで、現在20%減。原因は何かなぁ・・・。

薬局の病院に対する貢献度は、当然金銭的なものが関係してくるため、これが減ってくると

まずい。薬剤師の配置人数にも関係してくることだが、

化学療法がらみで、今春に薬剤師を1人増員してもらえることとなったらしい。

その代わり、この薬剤管理指導件数をもっと増やせと圧力をかけられたようだ。

まぁ当然といえば当然。

自分を振り返ってみると、確かに日和っていたところもあったので、反省。

それでも残業もつけている以上に仕事やっているし、結構ぎりぎりでやっていると思うけど。



ところで、他の先輩や同僚たちの服薬指導算定件数を個々で比較してみると、

僕はトップではないがビリでもない。

病棟間で比較すると、これまた外科系が多い。

服薬指導の業務内容として、外科と内科では手間をかける部分が違うからなぁ。

外科は、入院患者の持参薬の数が少ないし、手術前の決まりきった処方について

説明するだけのものが多いため、比較的ルーチン業務でこなせる。
(実際に担当したことがないので分からないが)

このルーチン業務が手軽に算定件数を伸ばすことのできる要因の一つだと思う。


これに対して内科は比較的持参薬が多く、これを調べるのも一苦労。

その後も薬剤が処方変更になったり、追加になったりと個々で複雑に変わる。

また、内科では退院後の服薬も重要となってくるため、退院時指導も必要。

金銭的なことだけで話を進めるなら、退院時指導の50点を取るのをやめて、

その時間を新規患者に回したほうが収入はあがるんだけどね、患者さんのことを考えると、

そうも言っていられないし。

結論としては、内科は不採算部門とまでいかなくても非効率的部門といわざるを得ない。

なんだろうなぁ・・この敗北感というか、みじめな感じ。

売り上げでしか部署が評価されない現状になっていることがもっとも悪いことなんだろうと

思うけど、経営上、売り上げを伸ばすことが大事なのもよく分かる。


外科系は、手軽に算定を伸ばす上に、化学療法関係の診療報酬も引き上げられる。

すると、当然立場も上がり発言力も増す。

これじゃ、なんだか内科系も頑張っているのに、頑張ってないみたいやんね。

これって医局の「外科と内科」の関係と同じやん。

全くやってらんねぇなぁ。

唯一の救いは、今度の改正で、循環器薬、糖尿病薬などの服薬指導加算が

引き上げられたことくらいやな。
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メネシット服用中の患者さんに酸化マグネシウムや、H2ブロッカーを同時投与すると
メネシットの吸収は低下するか?

L-ドパは酸性下において速やかに溶解し、吸収されると言われている。

そのため、H2ブロッカーなどを同時服用すると、吸収の低下が起きることが懸念されるが、

果たして、それは本当だろうか?

自分の中では、吸収不良が生じると今までは思っていたけど、今日改めて、調べてみた

ところ、添付文書にはその報告は記載されていないし、ネット上で検索してみても、

有力な情報は見つからなかった。

ということで、おそらく酸分泌抑制薬や、酸中和薬を服用しても吸収には変わらないんじゃ

ないかと考えるようになった。明日、一応メーカーに確認してみたいと思う。
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今日は遅番の日だったので、10:30からの勤務だったけど、

忘れていて(というか、最近スケシュールをよく確認してない)朝はいつもどおり、

8時前に職場に到着。

しかも、遅番だったということに気づいたのは11時すぎ。

なので、本来できるはずの業務が進まなかった・・・。


ところで、昨日の症例検討会の内容は、多方面からよい評価をもらった。

薬局内、医者、看護師から、興味深かった、勉強になったという言葉をもらい、

今日は一日気分がよかった。

逆にいうと、今までの内容は、どっかの資料を持ってきて編集しただけのもので、

たいしたことがなかったということでもあり、今後の内容の選定にも参考になる

評価だった。一般的な知識の提供も大事だけど、本当に面白いのは、

個々の症例をいかに考え対処していくかのプロセスを述べたり、あるいは、

サンプルから統計学的なデータを提示し、そのデータを今後どのように生かして

いくかを述べるような内容だと思う。

今後は、研究課題を作ってデータを示せるようになれればいいかな。

今のところ自分の業務の中で、研究材料として成り立ちそうなものとしては、

①糖尿病患者教育の一環として、患者の糖尿病薬に対する理解度調査
②ノボリンN→レベミルに変更後の血糖変動量
③プレタール内服開始後の、頭痛・動悸・頻脈・胸痛の発現頻度と
投与量を減量するにいたった割合、減量後の症状消失頻度
④内科病棟での薬剤師の処方疑義、副作用発見事例(orプレアボイド報告)
⑤ワーファリン服用中患者に対する他剤追加後の相互作用の評価
⑥エプレレノン服用開始後のカリウム上昇頻度・程度、相互作用評価

今気になって思いつくのはこんな感じかなぁ。
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本日症例検討会本番。

先日記事に書いたとおり、下垂体腫瘍術後のホルモン補充療法についてと、

デスモプレシン点鼻液の点鼻指導について話してきました。

聞きに来ていた人からの質問はなく、

座長からの点鼻液についての質問があったのみ。

ふぅ。疲れた・・・。

家に帰ってからは、いつものごとく一人打ち上げということで、エビス琥珀を飲んだ。


来月は、今度は患者さん向けの高血圧教室が待っている。

なかなか落ち着くヒマないなぁ。


今回資料作成や勉強する上でとても役に立った書籍はコレ。
内分泌疾患の薬物治療の基礎を学べると思う。

内分泌代謝専門医ガイドブック 改訂第2版 (単行本)
成瀬 光栄 (著)

   
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改正において、今度は薬剤管理指導加算に傾斜がつくようになることで落ち着きそう。

現在は一律350点だが、今後はハイリスク薬を管理している場合は、380点

それ以外は325点となる。この案で通りそうらしい。

さて、この改定で、薬剤管理指導は全体として増えるか減るか?さてどちらでしょう?

答えはたぶん減るだろう。なぜなら、国が医療費を減らしたいから。

国はあえて医療費を増やすようなことはせんじゃろ。

では、実際、380点の対象となる薬剤は何かというと、全部は忘れてしまったが、

抗悪性腫瘍薬、抗不整脈薬、抗凝固薬、免疫抑制剤、テオフィリン、精神神経用剤、

糖尿病薬、膵臓ホルモン、カテコラミン、カリウム製剤(経口以外)。
(ん~全部思いだせん・・あと少しあったような。抗てんかん薬とステロイドもだったかなぁ?)

診療科別に行くと、糖尿病内科・循環器内科の算定料が増えそうな感じ。

診療科ではないが、化学療法も高い。

僕は、糖尿病・循環器・脳内科外科を担当しているから

抗不整脈、抗凝固薬、糖尿病、カテコラミン辺りで算定料が増えそう。

だけど、その他が下がるからどうなんだろうなぁ。

薬剤管理指導以外の癌関係、例えば緩和ケアとか抗がん剤無菌調整、

外来化学療法の施設基準などにおいても改正されており、若干ながら

診療報酬が増えていた。

傾斜をつける傾向は、今後ももう少し続くのではないかと思う。
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当直ひさびさに忙しかった・・・

当直は一人で行うんだけど、夜7時くらいまではもう一人残り番の人がいて仕事を手伝ってくれる。

・・・そう、この人がいつも患者を呼ぶ先輩なわけ。それは、本人も自覚しているんだな。

もちろん仕事はバリバリできる先輩だから、呼ぶってことなんだろうけど。

おそらく、忙しかったのは、この先輩のおかげであろうと思われる。

患者を「呼ばない」僕と、「呼ぶ」先輩では、先輩に軍配が上がったか・・・。



おかしいなぁ、だいたい、病院は満床だから新規に入院できるはずないのに、

救急患者が運ばれてくる。くも膜下出血、急性膵炎など。

入院患者の容態もなぜか急変し、ハンプ、ミオコール、ディプリバン、

キシロカイン、ワソランなどなどの処方があちこちの病棟から流れてきた。

今日は早く寝ます。
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今朝の朝礼で部長が言ってた内容。

調剤薬局で、医師の許可なく後発医薬品で調剤してもよくなるとのこと。

具体的にいうと、

今までの処方箋では、医師の判断で後発医薬品での調剤可ならば、

医師がサインをしていたが、

今後は逆になり、医師の判断で、後発医薬品の使用が不可なら、サインをする。

つまりサインがない限りは、薬剤師と患者との話し合いで、

後発医薬品を使用するかどうか決めてよいということになるらしい。

調剤薬局において、後発品を30%以上使用していたら加算がつくようになるんだとさ。

今後入院患者の持ち込み薬の後発品含有度がますます増えそうやね。

ところで、もし後発品に変えた場合に、処方箋発行元の病院にどのように連絡をするのか?

といった問題もある。

一つ一つ連絡が来ていたら大変なことになるだろうしねぇ。

しかし、厚労省も医療費削減に必死やね。

これで、どのくらいの削減効果を見積もっているのかわからないけど。
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夜勤明け。夕方から県病薬の例会に出席。

今回は降圧薬合剤の話。

メーカーのMRからの説明はちゃんと最後まで聞いた。

今度患者向け高血圧教室で合剤の話をすることになっているから、

今回の話は参考になった。

つづいての演題は大学病院の内科医講師の話。

ところが、これまたバカ丁寧に話をするもんだから、

聞いていて「そんなん知っとるがな~薬剤師をバカにしとんか?この医者」

って思った人も多かったのでは?

夜勤明けな上に、基本的な話ばっかりするもんだから、

最後10分くらいは力尽きて眠ってしまった・・・。

まぁ合剤のメリットはよくわかりました。これで患者さんに伝えられそう。

あとMRさんにも今回の資料を電子媒体で希望しときました。
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連休明けの夜勤は忙しかった。

連休中は患者さんの状態がつかみにくく、

医者が前もって処方を出しにくいというのがあるんだろう。

なので、夜勤中も、ばらばらと処方が流れてきた。

0時回ってからはヒマになったけど、夜勤明けてからの仕事の準備や、

先輩に頼まれた仕事などをやっていると、結局休めたのは2時くらいから。

ということで眠い。あ~でも、今日の夜は街で勉強会があるからなぁ。

それまでは頑張って出席しないと。
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市街で勉強会が開催される予定だったので、仕事を頑張って早く終わらせた。

で、更衣室へ向かう途中、講義室の前を通ったら、D・S社のMRがなにやら待っている。

聞いてみたら、なんでも今日ウチの循環器の医者向けにDS社の循環器用剤の説明会が

あるとのこと。

あ~困った。こっちも聞きたい・・・。

予定の勉強会は18時30からで、院内の方は18時から15分くらいということだったので、

少し遅れていけばいいと思い、急遽予定を変更し、院内の説明会を聞くことに。

そしたら、15分どころか、医者達の話も始まり結局30分くらいかかった。

なので、もともと予定の勉強会は行けずじまい。研修センターの単位もあったんだけど、

まぁいいか。大してまじめに取得してないし。

でも、各ARBの効果の違いとかCa拮抗薬との臓器保護の違いなどについて学べた。

ついでに本来医者用の説明会だったので、お弁当も用意してくれていたんだけど、

飛び込みの僕にも弁当くれた。うほほ。お寿司大変おいしゅうございました。
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病棟に上がっていったら、外科の研修医から呼び止められた。

研修医「化学療法中の患者さんで、目脂が出ているんですけど、何がいいですかね?」

・・・ん?普通に抗菌剤じゃいかんの?と思い、

僕「普通に抗生物質でいいんじゃないですか?クラビットとか・・」と答えた。

その後、薬局に帰ってきて癌専門の先輩に相談したら、

先輩「ケモの内容は何?5-FUとか長期で投与していたら、目脂というか、
多量の粘性の涙がでることがあるよ。そういうのなら、抗生物質よりも
ステロイドとかNsaidsの方がいいけどね。見てないから分からんけど、
目脂じゃなくて、そういう眼症状なんじゃない?後は、僕がやっとくよ。」

僕「へぇ~そうなんですか・・」

さすがやなぁ・・。化学療法関係の質問はうかつに答えたらいかんなぁ。

というか、専門の人がいないと正しい回答なんて無理やん。

僕にとっては、ともと化学療法は弱いところなんだけど、

もし、普通に知識を持っていても、今回のような知識は持っていなかっただろう。

こうやって、だんだんと薬剤師も専門に分かれていき、

自分の専門分野と専門じゃない分野をお互い助け合っていくような構造になるのかなぁ。
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ハベカシンは当院ではあまり使われないので、TDMも少ない。

なので、僕も含めスタッフの多くが、ハベカシンのTDMは苦手。

今日も先輩の患者さんでTDMの依頼が出たので、一緒に考えた。

ところで、

有効血中濃度は、点滴開始1時間後の値が、7~12といわれている。

ここで、少し注意しないといけないのは、7~12に入るのは、Cmaxではないので、

実際にTDMソフトでグラフを描いてみると、Cmaxが12を超えてしまうこともある。

これはこれで全然問題ない。

とにかく、β相に入る点滴開始1時間後の値がどうなのかが重要。


しかし、ウチではさらに問題がある。

実は、TDM対象薬剤の採血時間がそれぞれ違うと、看護師サイドが

混乱してしまうため、バンコマシン・タゴシッド・ハベカシンの3剤は

全て、採血時間を次のように統一している。

「トラフは投与直前。ピークは点滴終了後1時間後」

タゴシッドはピークは不要なのにね。患者さんに無駄な負担をかけているわけだし。

看護師さん検査技師さんの仕事を無意味に増やしているし。DPCでお金の無駄使いだし。

個人的にはこの統一はやめたほうがいいと思っているんだけど。

ということで、ハベカシンも、30分かけて点滴したとして、その1時間後に採血なので、

点滴開始1時間30分後の採血となるわけ。

つまり本来の点滴開始1時間後がいまいちつかみにくい。

まぁ多少ピークが超えたからって、大きな問題は起きないとは思うけど。


いつもお世話になっている本
図解 よくわかるTDM―基礎から実践まで学べるLesson125
   
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最近、よく見かけるのが、ガスターの投与量が多いんじゃないか?という処方。

今日も、別々の医者が、それぞれ

キドミン+ガスター注20mg 2本

DM慢性腎不全患者 クレメジン服用中の患者Cre4.6で、ガスター注20mg 2本の処方。

CCr≦30ならば、1日5mgでいいのでは?

過量投与では、中枢神経症状などの副作用の出現が懸念される。

特に高齢者は注意が必要だと思われる。

二人の医師に情報提供し、減量を提案しておきました。
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ヘパリン使用中の患者さんで気をつけることは、

HIT(Heparin-Induced Thrombocytopenia) ヘパリン起因性血小板減少症。

脳梗塞、心筋梗塞、手術前後など、使用頻度は高い薬剤なだけに、

発現絶対数も多くなると考えられ、投与時全例に対し注意が必要。

僕の担当している病棟では、脳梗塞、心筋梗塞が多いけど、

ヘパリン投与はだいたい1週間程度は行っているような印象。

HITの副作用発生頻度は、3%とも5%言われているけど、

検査値を監視してはいるけど、正常値以下になるまで下がったのは

今のところ見たことはない。

徐々に下がってくるのはしばしば見受けられるので、「経過観察」としている。

ところが、このHITの副作用発現頻度は、3~5%ではなく、
もっと多いのではないか?との記事を見つけた。

詳細はm3.comで確認していただきたいと思うけど(無断転載不可のため)、


その頻度はなんと36.4%・・・


3人に1人以上?そんなに多いか?

信じられんけど、注意しないといけないね。

なんなら、ウチの病院でも頻度調査してみるか?

結果、意外にも多いことが分かって、医師にも注意喚起できるかもしれないし。
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朝から、急変の患者さんが多く、大忙し。

いつも、「呼ばない」僕にしては珍しく忙しかった。

午後からは、いつもの僕のペースに戻りヒマ。

「患者を呼ぶ人」・「呼ばない人」って絶対にあると思うんだけど、

その人の能力に応じて、神さまが試練を与えるんだろうなと思う。

「呼ぶ人」っていうのは、ウチの職場に限っていうと、みんな優秀で仕事ができる先輩方。

僕の場合は、忙しくなると掃かせられないからヒマにしてくれているんだろう。
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