病院で薬剤師をしています。 仕事のこと、趣味のことなどきままに書いていきます。

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早いもので、もう今年度も終わり。本日で退職される方々ともお別れ。

仕事はいたっていつもどおりに動いているわけだけど。


明日より、当院ではようやく全面院外処方となる予定。

ただ、本当に院外になるかは疑問。結局医者が院外処方にしないとならないわけだし、

患者さんのほうも、いきなり院外処方って言われたらグダグダごねてきそうだし。

今のところ毎日150~200枚程度院内処方がある。

中には検査薬とか、インスリンの針などの処方もあるから、すべては院外にはならない

けれども、せめて50枚以下になってくれるといい。
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病棟の歓送迎会。

退職する人、異動になる人、育児休暇とる人など。

医者看護師いろいろいるわけだが、今回は病棟の看護師長が退職されるから

いつもとは様子が違う。

師長は周りからも評判がよく優秀で、教育者、人格者であり、

僕も心から尊敬できる人であったんだけど。今月末で退職してしまうのは残念でならない。

最後の挨拶で話された言葉も、残る部下たちへの励ましであったり、

自分が周りから支えてもらっていたという感謝であったり、師長の人柄の良さが

よく現れていた。聞いていた看護師さんたちもほろほろ泣いていたりして、

もらい泣きしそうだった。

次にやってくる師長は別の病棟の師長なんだけど、院内での評判は人柄は問題ないようだが、

師長としてはそれほどでもないとの話。

所属長が変わると、部署の雰囲気もがらっと変わるからなぁ?内科病棟・・・どうなるものか?
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先日、インスリン関連器具の廃棄についてメールをしていた件。

仕事中に、環境省から直々に電話がかかってきた。

メールで問い合わせをしたので、メールで返事が返ってくるだろうと勝手に思いこんでいたので、

電話がかかってきてちょっとびっくりした。

ところで僕がメールで質問していた内容は以下のとおり。
①今月3月末で、環境省において、在宅医療廃棄物適正処理のための議論が終了し、
何らかの結論が出されるだろうとの情報を得たが、今後は、在宅医療廃棄物の処理について、
市町村レベルでの判断にまかされるものではなく、国レベルでの方策が打ち出される予定なのか?
②今回何らかの方策がでるとした場合、 実際に、その方策が施行されるまでにはどのくらいの期間 かかるものなのか?


環境省からの回答は以下のとおり
① 議論は終了するが、廃棄の現状の調査報告書などが出揃う程度で、今後の方策については
まだほとんど決まっていない。また、国レベルでの方策というものは今後も検討されることはなく、
市町村が廃棄する上でどのような取り決めをするのがよいかということを検討している。
であるから、今後も在宅医療廃棄に関する義務は市町村にある。
②全く未定

とのこと。ぜんぜん決まってないのか・・・。しかも、国レベルでの方策じゃないのか。

他にも当院での現状や、問題点疑問点などぶつけておいたが、とても丁寧に対応してくれた。

今回話して一つ誤解が解けたのは、

「在宅医療廃棄物の処理責任は市町村」という意味は、

「市町村が廃棄しなければならない」ではなくて、

「市町村が廃棄方法を取り決める責任がある」ということらしい。

なので、廃棄は必ずしも市町村でなくて、医療機関が廃棄してもよいということ。

その廃棄方法が「しっかり決められていない」というのが現在の問題のようだ。

それはよくわかった。


ところで、この市町村廃棄処理責任論だけでは、

医療機関としては、患者さんの居住区に合わせて廃棄方法を振り分けていかなければならず、

一つ一つの市町村に確認しなければならないという問題は一向に改善されない。

なので、今回環境省へ一つ提案しておいた。

「全国の市町村が取り決めした廃棄処理方法を、環境省がすべて収集し、それをネット上で公開。
医療機関はそれを見て、患者へ適切な廃棄方法を情報提供すればよいのでは?」

環境省からは「検討させてもらいます」と回答いただいた。

ぜひとも、行い易くて簡素な方法を示していただきたいと思う。
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ウイルス感染といっても、入院患者さんに対しての話じゃない。

薬局内のパソコンが感染してた。

ウイルスチェックをしてからじゃないと、院内のパソコンには挿入してはならないと決まっている

はずなんだが・・・。

発覚したのは、僕がたまたま薬の画像を取り込むためにUSBメモリを差し込んだら、

そのメモリディスクにウィルスが移ってきた。

「トロイの木馬」ワームとオートランの2つ。

実はこのウイルスは院内のパソコンでいくつか検出されているらしく、

リムーバブルディスクを介して感染を広げていくらしい。

このウィルスを調べたところ、そんなに危険度などは低いようで、感染しても

重大な障害を残すことはないようだ。

薬局内の他のパソコンも調べてみたら、あと2台同じように感染していて、

うち1台はさらに別のウイルス(トロイの木馬系、通称:オンラインゲーム)も発見された。

僕は、ウィルスを家に持ち帰るのも院内で感染を広げるのも嫌なので、かなり頻繁にチェックを

行っている。実際今回のウィルス感染に気づいたのは僕だったわけだし。

たぶん、みんなウイルスチェックしてないんだろうなぁ。本当に勘弁してほしい。

結局、情報係の人にお願いして駆除してもらうこととなった。

これはみんなが注意しなければならないことなんだけど、いつからかだんだんと

怠慢になっていくんだろう。

自分も、たまには「大丈夫だろう」と思って気が緩むこともある。

たとえば、他人から借りたメモリを、「ウイルスチェック済」と言われ、

その言葉を信じて使用したりとか。

気をつけないといかんな。
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前々から気になって立ち読みしていた統計の本(4200円)を、結局買ってしまった。

「4Stepsエクセル統計 statcel2 第2版」

     

この本にはexcelのアドインソフトのCDが付属されていて、excel上で解析ができるようになる。

本格的な統計のソフトなんてウン十万するから、まず買えないけど、これならリーズナブルに

統計のソフト付きで統計が学べる。

早速家に帰ってやってみたけど、これはすごい。一瞬にして検定ができる。

問題は、このソフトを活かための研究材料と、使いこなすだけの脳ミソが必要ってことのようだ。
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夜勤は落ち着いてた。めずらしく、0時回ってから一度も呼び起こされなかった。

だけど、調子が乗っていて、カルテを読んだり勉強したりしてたので、

寝たのは3時半過ぎだったかな。朝寝坊しそうになった。

家で昼寝して元気回復した後、夕方から本屋さんへ。

今回はネットサーフィンならぬブックサーフィンってことで、適当に気になったものを座り読み。

統計、ACCSESS、看護師向けの輸液・点滴の本なんか読んでた。

ACCESSもデータ管理にはいいみたいで使えたほうがいいんだろうけど、難しそうだ。

実際に使いこなせるようになるまで時間かかりそうやな。

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本日高血圧教室当日。

患者さんは、ここ数回の教室のなかでは一番多く、30人くらいは来たかな。

今回のテーマは「降圧薬」だったので、みなさん興味があったのだろうと思う。


医師からは、当院での降圧薬の使用状況の解析結果、降圧目標達成度など話した。

統計データなどが多く出てきて結構難しかったのでは?


薬剤師の方からは、降圧薬の話ということで僕が話した。

内容は、「降圧薬の服用意義」「薬の種類、効き方、副作用など」
「最近の話題『合剤』について」「降圧薬の正しい飲み方」のテーマ4つ。


質問は、いくつかあった。
①水を取りすぎると血圧があがるということだったが?
⇒僕が「塩分をとり過ぎると、水分も結果的にとることになり、体の中の水分量が増して
血圧が上がる」と伝えたが、「塩分が×」を「水分が×」と勘違いされたようだ。

②後発医薬品に関してどのように選んだらいいのか?薬効は同じなのか?

③積極的適応とは何か?たとえば、カルデナリンの積極適応には糖尿病、高脂血症、
前立腺肥大などと書いてあるが?

その他いくつか。


①③は医師が回答、②は医師と僕とで回答した。

②は、医師は、後発医薬品推進派というか、厚生労働省の動きを支持する発言で、

「効果は大概同じ。使って問題ない」という見解で回答した。

僕は、補足ということで、有効成分は同じ(95%以上)だけど、賦形剤などは若干違う。

ただし、薬局方で認められている成分を使用している。

よって100%全く同一というわけではない。

と回答した。


以前、2/26の記事でも書いたけど、後発医薬品の情報は不足していると思う。
だけど、今回の医師の回答を聞いて、少し考え方を変えようと思った。

後発医薬品の現在の問題を挙げると
①安全性の保障
②薬効の同一性
③有害事象への対応と責任
④医療関係者へのDI情報不足(先発メーカーの臨床試験情報はない)

などあると思うが、そうはいっても、医師の言うように「国の推進」があるため、

今後、後発品が普及していくのは確実。

実際に薬を飲む患者さん対して中立の立場で情報を提供しなければならない、

という考えに変わりはないが、

「情報が不足している」⇒「不測の事態発生の不安」というのがありつつも、

実際に服用してみなければ、わからないことも多い。

実際には服用してみてなんら問題ないことの方が多いと思われる。

であるから、今後は、

いままで説明していた後発医薬品の情報提供に加えて、
①後発品の薬効・安全性などに関しては多くは問題ないと思われるため、
希望の場合はまず後発品に変更してみる。
②もし変更後に、薬効の変化が自覚できる、あるいは客観的な変化が見られる場合は、
再度他の後発品あるいは先発品に変更する。

という情報も加えたいと思う。



今回の反省としては、

一緒に聞いていたスタッフ(看護師・先輩薬剤師)からはわかりやすく説明していたと

言ってくれたが、患者さんの中には僕の話を誤解して聞いている人も何人かおられ、

全員に正しく十分に理解してもらうのは本当に難しいことだと感じた。

どのくらいの人が正しく理解できたのか?アンケート調査したほうがいいかもなぁ。
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ひさびさにmixiコミュニティの「薬剤師」とか「病院薬剤師」を見てみた。

TVタックルでの薬歴管理加算ネタとか、持参薬管理ネタとか。

みなさんいろんなことを考えていらっしゃるんだなぁと。

ここに書いてくる人って優秀なんだろう。読んで勉強になりました。

自分もがんばらんとな。
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夜勤明け。

最近は、お仕事熱が上がってきている。

経験上、仕事熱やら趣味熱やらがある時期急に盛り上がって、そのうち下がってくるという

繰り返しがおきる。少なくとも僕はこういうタイプ。誰でもそうなのか?

ところで、お仕事の中でも、何に対する熱かというと、

最近は、論文と統計に関すること。

論文なんて大学病院の人達が書くものと思っていて、僕は論文なんて一度も書いたことなんてない。

だけど、少し考え方が変わってきて、「なにか世の中に役立つデータが出ると面白いかも」と

思うようになってきた。



最近は、専門薬剤師の資格を取るためには、

論文の一つ二つは書かないといけなくなってきている。

なので、「論文が書けない」では今後通らなくなってくるのかもしれない。

もちろん、今は専門の資格をとろうとは思っていないし、

根本的には、「何かの資格を取るために論文を書く」という姿勢は取りたくない。

たぶんこんな姿勢では、論文を作ること自体がノルマとなってしまい負担になるだろうから。

理想的には、「知りたいこと、調べたいことを研究していたら、

いつのまにかその分野が専門的になっていて気づいたら専門薬剤師になってた」

こんなのがいい。


それともう一つ興味が出てきたのが、統計。

・論文を読むには統計の知識はあったほうがいい。
・統計が分かっていると、研究材料を考えるときにネタの幅が広くなる。

統計なんてできれば避けて通りたい分野だと今までは思っていたが、

上記のようなメリットを勝手に思い込み、少し学んでみようと思い立った。

最近は休みの日は本屋に行って立ち読みしてる。

理解しだしたらソフトも買おうかな。
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先日2/28の記事に書いたように、当院ではインスリンの注射器は、

患者さんの自宅で一般廃棄物として処分してもらうように変更しようと検討している。

数日前、糖尿病の医師にその話を持っていくと、いまいち判断しかねたようで、

市あるいは県などの処理係にまずどういう見解なのか確認してくれとのこと。

あ~すぐに決まると思っていたんだが、話がふくらんでしまった・・・。

もともとこの在宅医療廃棄物は市町村の管轄なので、市町村に聞かないといけないのだが、

病院近辺の町など一つ一つに確認するのは至難の業なので、

まずはその上の県庁・環境部へTELしてみた。

そしたら、「管轄は市町村なので、県では廃棄についてはなんとも言えない」と、

得意の無関与セリフ。

私「こちらとしても、各方面から患者さんが病院に来ている以上、各市町村個別に

確認するのは無理。なんとか、統一した方針を打ち出して欲しい」ということを伝えると、

今度は、県「県ではそういった方針を決めていない。ただし、環境省の方で、

在宅医療廃棄物の適正処理についての議論が、今月末に終了する予定。

この議論で何らかの方針が出るのでは?」との回答。

またもや、得意のなすりつけあい発言ではあるが、これはなかなかいいことを聞いた。


ということで、次に環境省HPを確認。

本日いろいろ調べて分かったことを書くと、

もともと、在宅で生じる医療廃棄物は、一般廃棄物とみなされており、

それを処分する義務があるのは市町村らしい。じゃぁ市町村にやらせればいいじゃないかという

ことなんだけど、市町村側は医療廃棄物の処理に関して専門知識もないため、場所によって、

回収するところ、回収しないところなどまちまちとなっているのが現状。

回収しているところでは、回収作業員の針刺し事故などもおきている。

回収するしないに関しても、市町村側と医師会等とが協議した上で決めたものもあれば、

市町村側が一方的に回収しないと決めているところもあるようだ。



環境省のHPを読むと、こういったまちまちな対応であることの現状を調査した報告書を

公開しているし、この状況をなんとかしないといけないと考えているのは伝わってくる。


なので、早速環境省へ、当院や近辺施設での廃棄の現状や、

当院で廃棄方法の変更を検討しているが市町村の対応がまちまちであり、決めかねていること、

今後の環境省の方針などについての質問をメールしておいた。

ちゃんと返事くるかなぁ・・・。

早いところ、国レベルで、在宅医療廃棄物の処理について

統一した取り決めをしてほしいものである。
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最近思うのは、ウチの病院で抗MRSA薬を使うとき、塩酸バンコマイシンは

あんまり効かない症例が多い気がする。トラフ15くらいまであげても効かないことがある。

タゴシッドの方はというと、メロペンと併用すれば、比較的トラフの上昇に比例して

効いてくるような気がする。最近はトラフ17くらいを目安に投与してもらっている。

当院における菌の感受性のデータをだしたわけではないが、感覚的にはこんな感じ。

同僚もだいたい同じような印象をもっているよう。

あとは、バンコマイシンよりもタゴシッドの方が、立ち上がりがゆっくりな反面、

急激な上昇もあまりないので、ローディングドーズがうまくいけば、結構すぐに効いてくれるし

その後の調節もやりやすい。

だからといって、タゴシッドばっかり使っていると、今度はタゴシッドが効かなくなってくるんだろうなぁ。

難しい問題である。
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仕事の帰りがけ、先輩・同僚と3人で、学会や論文の話になった。

当局でも、年間の予算の範囲内で、学会出席が認められているため、去年は僕もTDM学会に

出席させてもらった。

ただ、この時から感じていたのは、その学会で発表をするわけでもなく、単に情報収集目的として

出張扱いで参加してもいいのか?ということ。

案の定、今年からは、学会で発表しない人の参加は出張扱いとして認められなくなったらしい。

ということで、今後は出張としては学会にいけなくなる。まぁ当然。


癌関連の先輩・同僚方は、資格取得のための論文を発表し学会に出席できる。

その先輩方から、僕もポスター発表くらいから始めてみてはどうか?と提案を受けた。

以前、このブログで研究材料ネタを挙げたけど、それは個人で調べてみたいと思っただけで、

公的に発表することまではあまり考えてなかったので、実際に発表したら?と言われると、

少しためらいがある。

だけど、「やってみると以外と大したことない」「せっかくがんばっているのだから、成果をださないと

もったいない」ということも言われ、少しだけ、発表も考えてみることにした。


しかし、ネタがなぁ・・・。

以前書いた研究材料

①糖尿病患者教育の一環として、患者の糖尿病薬に対する理解度調査
②ノボリンN→レベミルに変更後の血糖変動量
③プレタール内服開始後の、頭痛・動悸・頻脈・胸痛の発現頻度と
投与量を減量するにいたった割合、減量後の症状消失頻度
④内科病棟での薬剤師の処方疑義、副作用発見事例(orプレアボイド報告)
⑤ワーファリン服用中患者に対する他剤追加後の相互作用の評価
⑥エプレレノン服用開始後のカリウム上昇頻度・程度、相互作用評価


これらを改めて発表できる内容かどうか検討すると、頻度調査や統計的なものを見ているだけで、

「薬剤師として症例に関与し何かを改善させる」というスタンスのものではない。

一歩手前で終了してしまっている状態。

例えば、①だったら、理解度調査をして、そのデータを元にして、何を改善(あるいは作成)

したら、患者の理解度が上がったか?

という、データの次にある、薬剤師の取り組みが一番大事ということ。

肝心なのは有意差や比較データを出すことではなく、その次の段階の薬剤師としての発展的関与。

僕にはそこが抜けていたようだ。

先に挙げた研究材料も、思い返すと、自分の知的好奇心から発したものであって、

結果が得られたからと言って、その結果だけでは何かに貢献するものでは全くない。

ただのデータ。そいういうことか・・・。

今日の先輩方との話は、改めて、自分の仕事の取り組み方を考え直させるものだった。

書いたことはないけど、たぶん研究とか、論文とかなんてものは、実は難しいものではなく、

日々の業務をしていて、「こうしたらいいんじゃないか?」というところに材料が埋もれているんだろう。

「発展的関与」。今後はこの言葉をいつも頭の中において仕事しよう。
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仕事は休み。

昼から循環器の研修会に出席。

5つの演題のうち、医者の話は一つで、そんなに難しくなく理解できた。

のこる4つは全て現場で働く薬剤師の発表だった。

中でも、もっとも興味深かったのは、CCU入院における薬剤管理についての内容であった。

現在は患者と直接話ができない場合は、薬剤管理指導を算定せずに管理のみ行って

いるとのこと。今後は救命救急入院料加算をとっている場合は430点の加算ができるようになる

ため、430点を加算していくとのこと。


ところで、この薬剤師さん、本当に凄い人だと思った。

CCUに薬剤師が駐在している施設自体そんなに多くないと思うんだけど、この施設は、

CCUに薬剤師が一人駐在し、救急の患者さんの状態を薬学的に管理しているという。

当然、薬の知識・応用力はもっていなければならないし、呼吸・循環の状態を理解し、

刻々と変わる状況を把握できる能力を持っていなければならない。

それは、薬剤に関してだけでなく、薬剤以外のもの(検査データ、画像診断、心電図)も

含めて総合的な能力を要するということ。

この薬剤師の先生は、そういった能力を十分に持ち合わせておられるようだ。

かっこえぇ、かっこよすぎる・・。


当院にはCCUはないけど、準ICUのような部屋はあり、そこに急性期の循環器科、脳科などの

患者さんは入ってくる。薬剤部でも、この患者さんたちの薬学的管理をどうするのか議題に

あがっていたところであった。

今後は、430点の算定が取れることとなった以上、会話さえもまともにできない患者さんに対しても

算定ができるという解釈でよいのだろうと思われる。

さて、どうするか?そういった患者さんにまで手を広げて管理できるようになるだろうか?

マンパワーの問題もあるし、さらなる自己研鑽が必要であるし、コミュニケーション能力も必要。

個人的には、急性期の治療に対して興味があるので、関わってみたいと思っているんだけど。

そうはいっても何から始めてみればいいのやら・・・。難しい問題である。
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少量アスピリン服用中には、消化管出血やNsaid胃潰瘍をきたす懸念があるが、

さて、頻度はどのくらいのもんか?以前、どこぞの研究会で聞いたうろ覚え情報では、

確か10%近くに何らかの消化器症状が出現したというデータがあったような気がする。

まったく無視できない重大な副作用である。

もちろん永続的に服用する以上、アスピリンにはH2ブロッカーやPPIが処方されることは

多く見受けられる。


僕は、前述の副作用頻度を聞いて「Nsaids胃潰瘍は結構おきる」という印象があるので、

アスピリン単独で服用中の患者さんや、新規でアスピリンのみで処方されるのをみると、

不安を感じる。処方医に、胃薬は?と聞くと出してくれることもあるが、出さないこともある。

これは、一度処方頻度など調査したほうがいいのかもしれない。

当院における、
アスピリン+H2ブロッカー(orPPI)の処方頻度
胃潰瘍の既往の有・無に対する胃薬の処方頻度
Nsaidsによる消化管出血、Nsaid胃潰瘍と診断された例数(これは調べられるか不明)

統計を出してみると、面白いかも。胃薬予防投与の啓蒙になるかもしれない。

結局 
胃薬なし→消化器疾患のリスク↑
胃薬あり→消化器疾患のリスク↓

ということが言えて、

薬効群別に
H2でのリスク軽減効果<PPIでのリスク軽減効果

ということが分かるといいんだけどなぁ。

そこまでは、たぶんデータ出し切れないだろうなぁ。



もう一つ言わせてもらうとするなら、

バイエルが、アスピリン+PPIの合剤を開発して値段を抑えて発売してくれればいいんじゃないか?

そしたら、バイエル側も新薬ということで、アスピリンの処方をゾロ会社にもっていかれなくて

済むのにね。
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レベミルが上市されたときは、いよいよランタスが消える日が来たかなぁなんて思っていた。

というのも、以前レベミルの製品説明会で、

「ランタスと同等の薬効」「NPHあるいはランタスの吸収のバラつきがなく安定した薬効」との

宣伝をしていたから。

ところが、本日、ランタスの会社のMRさん達が、病棟の看護師さん向けにランタスの操作方法を

説明しにやってきていたので、ついでにランタスとレベミルの違いを質問してみた。

私「ランタスとレベミルは同等と聞いたが、ランタスがレベミルを上回るメリットは何か?」

MR「レベミル側が提示している作用時間の長さの検証は、クロスオーバーで検証しているわけ

ではないので説得力はありません。実際にレベミルを使用した多くの医者たちは、

作用はNPHよりも少し長いくらいで、1日1回で安定しているとはいえないと言っています。

実際にレベミルの半減期を見ると、14時間くらいです。ちなみにランタスは22時間(だったかな?

不正確)です。レベミルの添付文書には、1日1回または2回注射すると書いてあるのも

そういう理由からです。」

このように回答された。実際に作用時間の比較をしたパンフレットももらったけど、確かにそれには

ランタスの方が持続するようなグラフになっている。

さて、どちらが本当のことを言っているのか?

次は、レベミルの会社のMRに、この回答についてどう思うか聞いてみたいと思う。

目の前で、ノボとアベンティスが一度議論を交わしてくれるといいんだけどね。

あとは、医者にも使用した実感を聞いてみたいと思う。


話は、少し変わるが、ランタスを1日1回寝る前で注射すると夜間効きすぎる

とのことで、1日2回 朝・寝る前での指示を出している医者がいる。

この医者に言わせると、結果的に1日2回注射の方が、1日1回よりも安定したと。

まぁ、いくら1日1回でよいといっても分割投与したほうが、理論上は、T/P比は増大するだろう。

あるいは、1日1回寝る前注射において、夜間が効きすぎるということは、

薬効の持続時間が24時間を越え、前回注射分が当日夜間帯にまで影響している

可能性もあるのではないか?

実際にランタスは、薬効のバラつきが結構報告されているようで、この辺も聞いてみたいところ。

どうやら、ランタスvsレベミルの決着はまだつきそうにない。ということで、当院からランタスが

消えることもなさそうだ。

それから、MRから聞いた話によると、ランタスの詰め替え不要ペン型インスリンも、

できれば年内に発売したいと考えているようだ。これが出てくると、また情勢が変わってきそうだ。

参考書類
     



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3/5の記事で、合剤のメリットとして、

・薬価がお得(?)
ロサルタン50mg 186.8円 vs ロサルタン50mg+ヒドロクロロチアジド12.5mg 190円

と書いたが、気になって値段を調べてみたら、

ヒドロクロロチアジド25mg 6.4円→12.5mg 3.2円 であり、

全然安くもないやん。なんじゃそりゃ?だまされた気分や。

メリットは「2剤分が1剤になった」

ただこれだけやな。大したメリットではないなぁ。
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仕事はまだ残っていたけど、今日中ではないものは明日に残して、勉強会に出席。

腎不全時の栄養管理について。

輸液管理がメインだった。

病棟に出向いて仕事をしていると、当然点滴のオーダーを見ることも多いが、

いまいちよく分からないこともあり、輸液の分野も宿題の一つとなっている。

最近よく思うのは、いくら勉強会に出席して話を聞いたって、実際の仕事に触れないものは、

そのうち忘れてしまうということ。

いつも触れているものでも、興味をもってやってないと、頭には入ってこない。

実際に、注射調剤に腎不全用剤が入っていることもあるけど、目の前のものを消化する

ことに気をとられ、あんまり興味を持ってやってないので、意味が分かってない。

今回の話も、日ごろから興味をもってやっていれば頭に入ってくるのかもなぁ。

たぶんすぐに忘れてしまうんだろうなぁ。
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公休

19日に患者さん向けの高血圧教室で、降圧薬についての話をすることになっている。

今日はその作成。前々から少しずつ作っていたが、ようやく完成した。

まぁ、以前先輩が話した内容を借りて作っているのであまり代わり映えはしないのだが。

今回は、最近の話題ということで、ARBと利尿剤の合剤の話も加えることにした。

合剤が市場に出てきた当初は、そんなん別々に飲んだらいいやんって思っていたが、

製薬会社の話を聞き、洗脳されたのだろうか、まぁ合剤もそれなりのポジションを得るかもなぁ

と思うようになった。

ところで、合剤のメリットとは?

・2剤分が1剤で済み、コンプライアンスの向上が図れる。
・1剤→2剤に増やすよりも、1剤→合剤への変更の方が、患者さんの抵抗感が少ない。
・薬価がお得(?) 
 ロサルタン50mg 186.8円 vs ロサルタン50mg+ヒドロクロロチアジド12.5mg 190円

まぁこんなところか。

ん?改めて書き出してみると、大したメリットじゃない?合剤がないよりかはマシってところか。

他に、現在開発中の合剤には、ARB+Ca拮抗薬、Ca拮抗薬+高脂血症用薬があるらしい。

ARB+Ca拮抗薬は理解できるが、Ca拮抗薬+高脂血症用薬ってどうなん。

併用のメリットはよく分かるけど、合剤にするとちょっと使いづらくないか?

用量調整しにくいと思うのだが・・・。そのデメリットを超えるメリットがないと合剤の意味ないよなぁ。
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糖尿病の血糖コントロールで入院している患者さん。

持参薬が切れたので、先週末から当院代替薬を処方していた。

そのとき、切り替わりということで一応内容のチェックをしたはずだったんだが。

今日の血圧も高く、何かおかしいと思った看護師さんが、紹介状を見直してくれて、

ミカルディス40mg 2錠/日であったのに、継続処方が40mg 1錠/日となっていることに

気づいてくれた。ちなみに処方したのは、研修医。

あ~いかんなぁ、ちゃんとチェックしたつもりだったんだが。

持参薬からの切り替え時が一番間違えやすいときで、これを間違えると後々までずっと

気づかない可能性がある。今回は数日間で気づいたのでまだよかったけど。

たまたま自分が本人と面会中に、誤りに気づいた看護師さんが言いに来たので、

非常に立場がなかった・・。
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本日、研修医の症例発表会。今年からオープンになったので、医療スタッフ誰でも参加できる

ようになった。

この発表会は、一定の研修期間を終えた研修医が、記憶に残った症例を話し、

経験したこと、学んだこと、今後の自分の抱負などを述べるもの。

今回初めて出席してきたが、非常に面白かった。

研修医が、というよりも医者が何を考えて診断をし、治療しているのか?を感じとれた。


また、発表の中で、改めて考えさせられてしまった言葉。

それは、研修医の数名が発表を終わり、感想を述べるとき、

「いかに自分が何も考えていなかったかということを感じました」と言っていたこと。

そして、その言葉に対し座長の指導医が「○○は優秀だが、もっとじっくり詰めていくとよいのでは?」

「○○は、軽率。もっとまとめ上げなさい」などと酷評していた。

研修医の言葉、まさに今の自分にも当てはまるなぁと。


「知識があること」と「考えること」は全く違う次元

「知識」はまず第一に大事。知識がなければ、物事に対しての評価ができない。

簡単な例でいうと、

「ACE阻害薬服用で20~30%に空咳が出る」

という知識をもっていて初めて、空咳の症状が出現したとき『ACE阻害薬によるものの可能性』」

という評価をすることができるから。

だけど、これは自分の知っている情報を、ただただ示しただけであって、

決して考察したこととはいえない。


この場合、もし空咳がACE阻害薬によるものと仮定し、ARBが使えない患者だったらどうするか?

)ACE阻害薬を咳が出ても継続すべきか?
)減量・中止すべきか?
)他のACE-Iを試すか?
)咳止めでも試すか?
はたまた
)ACE阻害薬によるものではない可能性はないか?

患者の状態、薬物の必要性、副作用の程度などあらゆる側面を考慮して、

こんな考察がなされなければならないと思う。医者はここを常に考えている。



私の服薬管理指導記録を今思い出すと、

S)咳がでる
0)ACE-I ○○mg開始○○日目
A)ACE-Iによる咳の可能性
P)主治医報告。経過観察。

もちろんまともに考えていることもあるが、極端な話、こんな記録が多いんじゃないかと。

これじゃぁ「私は何も考えてません」といっているのと同じかも。

「経過観察」という用語自体、なんにでも使えて、それが適切な表現である場合だって

当然あるだろうが、「先生の治療・判断におまかせします」と言った意味で用いていることも

あると思う。

研修医の発表を聞いて、本編とはぜんぜん違うところに大事なものを感じてしまった。

「よく知っているね」 同僚・先輩から、こう褒められることもたまにある。

もちろんそういわれると嬉しいし、知識を増やすことに重きをおいていた自分がいるのも事実。

だけど、明日からスタイルを変えて、もう少し「考えて」いきたいと思う。
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以前キシメラガトランの記事を書いたが、このリバロキサバン(バイエル)は、現在開発中の

血液凝固第Xa因子阻害薬らしい。

実は、その薬剤のことを今日初めて聞いた。

というのも、当院でも、第Ⅲ相試験の治験がどうやら開始になりそうとの話を聞いたから。

今のところは、肝障害などの重大な副作用もなく、DVTに対しては、出血のリスクならびに効果も、

従来の抗凝固薬投薬群と同等かそれ以上安全(又は有効)のようだ。

この血液凝固第Xa因子阻害薬は、INRなどの凝固能の測定が不要な薬剤であり、

魅力的な薬剤であろう。

順調に進むと、2010~2011年くらいの上市になるのでは?

ワーファリンは古典的だが血栓性疾患には不可欠な薬剤。

その大きな役割を終える日が近づいているのかもしれない。
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