病院で薬剤師をしています。 仕事のこと、趣味のことなどきままに書いていきます。

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ピル服用中に肺塞栓を発症した症例を経験した。

症例の詳細はここに記せないが、

ピル服用中はやはり血栓性の疾患には十分注意すべきである。

もちろん、今回の発症がピルによるものとは断言できないが、

リスクを高めたのは間違いないと思われる。

また、ピルの処方にあたっても、医師の十分な問診が必要であろう。

禁忌の項として
①血栓性静脈炎、肺塞栓症、脳血管障害、冠動脈疾患又はその既往歴のある患者
②35歳以上で1日15本以上の喫煙者
③血管病変を伴う糖尿病患者(糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症等)
④高血圧のある患者(軽度の高血圧の患者を除く)

などなど、他にも多くある。

上の4項目に関しては、該当する方も多いと思われるため特に注意が必要と思われる。

今回の件は、ピル服用による血栓性疾患発症の危険性に対して

改めて考えさせられる機会となった。

今一度、現在外来などで処方されている患者をリストアップし、

禁忌の項に該当している患者がいないか調べたほうがいいかもしれない。

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世の中ゴールデンウィークに突入しているところ、病院はお構いなし。

明日は休みだけど、患者さんは普通に入院してくるし、

土日の休みにすでに入院している人もいるし、

休み前ということで退院者も多い。なので、 病棟の仕事はいつもよりも忙しかった。



7月に開催される医療薬学フォーラム(東京)に参加しようかなと考えている。
http://cps2008.umin.jp/simpo.html

薬局の予算もあるから無理なら別にいいけど。

でも、発表せずに行くのはなんか申し訳ないなぁ。

ポスター発表くらいしないといけないかなぁ。

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ここのところ感じ始めてきているのが、薬剤師の日常業務だけできていればそれでいいのか?

ということ。

いくつかの病院を転々としてきて、大きい病院も小さい病院も経験してきたけれど、

大きい(または官公立系)病院のほうが、組織の体制も確立している。

今の病院は組織がしっかりしていると思うけど、ここに勤務して2年経過した最近は、

この組織というものを直に感じるようになってきた。

今までは日常業務だけやっていたから、あまり感じなかったことなのだけど。



薬局内だけの決め事ならば、薬局内で決めてしまえばそれで終わり。

だけど、他の部署も巻き込んだ事案になってくると、とたんに話がややこしくなってくる。

お互いの利害が絡んでくるから、こちらの要望だけを主張してもうまくはいかない。

もちろん薬局内だけの取り決めでもお互いの主張が対立しあうことも多々ある。

つまりは、他部署(他人)とうまく折り合いをつけてやっていく能力が必要だということ。

薬剤師の日常業務を行っていると、それがすべてのように思えてきて、

本来の職人的気質を生かして足りない部分や知識などを穴埋めすることに埋没して

しまいがちになる。もちろんそれは大事なことなんだけど、それだけではダメというか。

薬の専門家としての能力アップも大事だけど、人とうまく渡り合っていく

コミュニケーション能力、交渉力、組織力、判断力、洞察力、プレゼンテーション能力、

時にはカリスマ性みたいなものも身に着けていかないといけないんだと思う。



たとえば、従来の治療方法を一変させてしまう治療法の情報を自分だけが仕入れたとして、

それを医師に提供して、その治療法を取り入れてほしいと考えたとする。

それを、いつ、どこで、どのように、どうやって話すのか?まず誰に話すか?

話し方はどんな感じで行うのか?だれを仲間にできるか?自分の意見を支持するのは

どのくらいいそうか?また、支持しない人からはどのような反対がでるか?その切り返しは?

それらはすべて自分のやり方しだいで、自分の主張が受け入れられるかどうかは

そこにかかっている。

少なくとも僕はこういった能力が不足していると思っているからここに書いている。



どこの薬局でも切実な問題の一つ

「薬剤師の数を増やしてほしい」

さて、この主張を通すためには、どうしたらいいだろうか?

こんな架空の主張をテーマにして自分ならどうするかイメージしてみると少しはいいのかも。

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夜勤はひさびさに忙しかった。

原因は分かっていて、単にある一人の外科医の仕事がまわってないから。

この外科医、院内でも稼ぎ頭で担当する患者数も圧倒的に多い。

夜遅くまで仕事していて、いつも夜勤帯になってから患者のところを回り、薬をだす。

で、薬の指示を病棟でだすと、今後は看護師から「薬でたのでつくってください~」って

電話がかかってくる。

わかっとるっちゅうねん・・・作りよるっちゅうねん・・・

しかも「どのくらいでできますか?」と聞いてくる。

まとめて薬処方されて、こちらとしてもすぐに作れるわけないから、

忙しく作っている最中にこうやって聞かれると結構イラっとくるわけ。

看護師さんの、早く指示をこなしたいという気持ちも分かるし、

看護師さんにあたってもしょうがないんだけど。

まぁ毎日ではないんだけど、この日にぶち当たると、忙しさがまったく変わってくる。

昨日は注射だけで200枚越えてた。(毎週金曜は150前後)

夜に仕事するのやめてもらえんかな。
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本日公休。

夜はNSTの勉強会に出席してきた。

僕はNSTのメンバーではないけれど、いつも面倒見てくれる先輩がNSTメンバーであり、

その人からNSTの話を聞くので、興味はあるほうかな。

といっても、まともに勉強したことはない。会場に行くと、その先輩も来ていた。

聞いた内容は、まぁまぁ面白かったけど、どうなんだろう。

NSTの中での薬剤師の存在はどのくらいのウエイトを占めているんだろうか?

経静脈栄養なら存在意義はあると思うが、

経腸栄養になるとすこし遠ざかってしまうような気もする。

NSTに参加する上で必要とされる経静脈栄養の知識は、

別にNSTじゃなくても通常の業務で必要とされるものだと思うので、

まずは基本的なことから学ばないと。

僕は輸液・栄養関連は苦手分野なので。配合変化も苦手。課題は山積みである。
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先日の勉強会で、座長が、「SSRIと抗血小板薬との併用による消化管出血には注意」

などと話していた。

SSRIが出血を促す?と思い調べてみたら、ちゃんと添付文書には書いてあった。

SSRIと抗血小板薬は併用注意だったのか。知らなかった・・・。気にしたことがなかった。

作用機序は、セロトニン再取り込み阻害作用が血小板のセロトニンの取り込みを抑え、

結果的に血小板凝集抑制作用を生じる。

どのくらいの凝集抑制作用を持っているのか不明であるが、SSRI単独投与でも

出血傾向の副作用は稀ながら報告されているらしい。(G社)

抗血小板薬投与時は一応注意しとかないといかんな。
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糖尿病内科医から、質問の電話。

「前医からの引継ぎの患者さんで、以前からインスリンとアクトスが併用されている。
併用していても保険上問題ないか?」

・・・そんなん知らん。

医事課へ確認したところ、「査定されているかどうかはっきりとは分からない。
しかし、査定されていれば毎月のレセプト調査で抽出されてくるだろうから、
今のところは、おそらく査定されていないのでは?」との回答であった。

結局、医師へどのように回答するかを考えていたら、医師のほうから電話がかかってきた。

医師本人がメーカーに確認ところ、「保険上は併用は不可」といわれたらしい。

メーカーいわく、国内では使用経験が少ないことから併用しないこととなっているようだ。

ただ、海外では保険上も認められており汎用されていることから、

現在、メーカーは併用の認可を受ける準備をしているそう。


インスリンと、ピオグリタゾンの併用のどこがいかんのじゃ?といいたいが、

支払側が払わないといったら逆らえんからなぁ。

保険上認められるか疑わしいときは、やらないのが無難である。
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最近忙しい・・・。

町で開催される勉強会に出席するために、仕事は大急ぎでかたづけた。

おかげで夕方ころから頭痛が生じた。

最近、急いだりあせったりと心理的に負荷がかかると、その反動で、高頻度に

拍動性の頭痛を生じるようになってしまった・・・。いかんなぁ。ストレスに弱い。


なんとか、仕事も終わらせて、A社の勉強会に出席してきた。

内容は、虚血性心疾患の脂質コントロールについてと、薬剤起因性消化性潰瘍の2題。

結局、自社の薬を使いなさいっていう宣伝ではあったが、

虚血性心疾患の1次予防・2次予防には、

ともに、「強力なスタチンで、とにかくLDLを下げろ」「LDL/HDLの値を下げろ」

って言ってた。

それから、薬剤起因性消化性潰瘍、消化管出血に関しては、

「H2ブロッカーじゃ不十分で、PPIじゃないとだめ」
「リスクの高い患者に抗血小板薬を投与する場合は、PPIをかぶせたほうがよい」

そんな話であった。

実際、当院の医師の処方をみると、アスピリン単独であったり、あるいは胃薬併用しても

H2ブロッカーであったりするので、やはり消化性潰瘍発症予防には不十分なのかも

しれない。医師に情報提供していく必要があるかもな。
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先日、アルベカシン(ハベカシン)注の「1日1回の投与」の用法追加がされた。

だいぶ前から1日1回投与が望ましいとは言われていたが、

メーカーも改訂するのに、お金がかかるもんだから、

ようやく重い腰を上げたというのが実際のところか。

本日MRさんが別件で来てくれたので、ついでにハベカシンのことについて質問。


次の知識を得た。

・ピークは従来は9~12μg/mlといわれていたが、現在では9~20μg/ml
・殺菌効果は当然ピーク値:9<20
・トラフは2μg/mlが望ましいが、実際は4μg/mlまでは問題ないこともある。

ところで、知りえた情報から疑問も生じてくる。

ピークを20まで上げてよくなったとしても、
ピークがあがればトラフも上がる。結局、投与間隔延ばすことにもなる。

ではたとえば、予測で、
①「ピークが10程度で24時間毎の投与(トラフ2以下)」と、
②「ピークが20程度で48時間毎の投与(トラフ2以下)」

とが、あった場合どちらを選べばいいのだろうか?

全くもって根拠はないけれど、なんとなく①か?

いくらPAEがあるとは言えせいぜい数時間の持続だろうから、

投与回数が減るとそれだけ、効果も落ちそうな気がする・・。

それとも、何らかの要素で使い分けるとよいのだろうか?

MRさんに聞いてみたが、調べてみますとのことであった。


いつもお世話になっている本
図解 よくわかるTDM―基礎から実践まで学べるLesson125
   
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メトホルミン(メルビン・グリコラン・メデット等)の添付文書には、

造影を行うときは併用しないなどの処置を行うとの記載がある。

当院では心カテ時には、血糖降下薬の中止を行っているが、それは施行当日のみ。

実は当院では、心カテ時には前もってメトホルミンを中止していないし、

終了後もすぐに再開しており、特にどのように取り扱うかの取り決めをしていない。

以前からこの部分は気になっていたところであった。

先日、糖尿病の医師が病棟で、

「メトホルミンを開始するつもりであったが、造影CTがあるためメトホルミンの開始を延期する」

との指示を出していたので、この際と思い聞いてみた。

回答は、「おそらく前もって中止していなくても、大きな問題にはならないであろうが、

添付文書に書いてあるため、念のため中止しておく」というものでった。



本日製薬メーカーにメトホルミンの取り扱い書を持ってきてもらったが、
そこには次のように記載されていた。

①Scr.が正常の場合:メトホルミンを中止し(いつから中止か記載されていない)造影施行。
終了後、48時間以上経過してから、メトホルミンを再開する。
②Scr.が異常の場合:メトホルミンを造影施行48時間以上前から中止し、造影施行。
終了後、48時間以上経過してからメトホルミンを再開する。

基本的に腎機能障害があれば、メトホルミンは使わないから、②はあまり気にしなくて

いいのではないかと思うが、問題は①。

どのくらい前から中止していればいいのかの記載がない。②で48時間って書いてあるから、

①は48時間以内で良いのではないかと思われるが、具体的ではない。

別の糖尿病医師に確認してみたところ、糖尿病診療ガイドラインでは、

「施行3日前から中止する」との記載があるらしい。


・・・結局どうすれば?

今日一日では結論が出せなかったが、何らかの形で取り決めをし、
注意を促さなければならないだろう。


メトホルミンとヨードの併用に関しては、かなり昔から記載されていたらしいので、

もし、情報を流すとしたら「今頃なんで?」っていう風にもなりそうだ。

また、当院では今まで大きな問題が起きていないことも事実である。

だが、万一アシドーシスが起きた場合は、薬剤部まで責任が降りかかってきそうだしなぁ。

また、メーカーは2年後くらいを目処に、現在の常用量750mg/日の上限を上回る

1.5~2g/日の適応を取るつもりでいるらしい。

もしこの適応が通るとなると、欧米並みの量であり、今以上に注意が必要となってくると思われる。

他施設ではこの件をどのように取り扱っているのだろうか?
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くも膜下出血入院3日目にしてフルバスタチン60mg/日が開始となった。

??初めて見る処方だ。何か血管に対しての作用を期待しているのか?

ネットで調べてみると、数少ないながらも、

「フルバスタチンに血管攣縮抑制作用がある」という記載を目にした。

早速処方した医師(4月に当院に来られたばかり)に確認すると、

「スパズム予防です」との回答であった。

このときはあまり詳しく聞くことができなかったが、いくつか疑問が生じる。

・有意差をもったデータがあるのか?
・投与量は?
・投与期間は?
・急性期に用いて即効性あるのか?
・フルバスタチン以外のスタチンではだめか?

今さらに調べてみたところ、詳細はわからないが、
どうやらスパズム発症抑制にスタチンがよいという報告が出てきているようだ。
http://www.stroke2008.jp/24/greet.html

メーカーには関連資料を頼んでおいた。もう少し調べてみよう。

ところで、スタチンには多彩な作用があって本当に面白い薬剤だと思う。

エゼチミブの臨床試験ENHANCEは墓穴を掘ってしまったようだし。

スタチンの時代は今後も続くのだろう。
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本日心カテ委員会。

僕が薬剤部を代表して出席している委員会というのは、この心カテ委員会と、

高血圧教室委員会の二つのみ。

ところで、今日の心カテ委員会では、当然カテに関する取り決めや問題点を話しあうわけだが、

薬剤部としては、心カテの現場には踏み入らないので、ほとんど話を聞いているだけ。

「薬局のほうからは(何か話ありますか)?」と司会から聞かれても、ほとんどの会で

「いえ、特にありません」と返答する。

たまに、カテ室内の配置薬や、PCI時の投薬について聞かれたこともあったけど。

そんな感じで、この心カテ委員会に毎回薬剤師って必要なんかいな?

と感じることもあるが、一応毎回出席している。



会が終わってから、そんな疑問を、何気なく先輩や同僚に話してみたら、

「たいがいの委員会では、薬剤部って必要性が低い、発言も少ない」
「それでも、出席しないといけない」

といった返答だった。

・・・やはりそうか。薬剤部が主導していく委員会なんてそう多くはないのでは?

薬が大きく絡んでいる委員会は、重要なポストになるんだろうけど。


自分の委員会だけが、こんなに薬剤部の存在感のないものなのかと思って心配したが、

先輩方の返答を聞いて、本心は少し安心した。

だけど、そう思う反面、存在感のない薬剤部ってのも悲しいものがある。



病院という組織のなかでは、やはり医者が一番強くて、

次に職員の半数を占める看護部が強い。

この構造は、どこの病院に行っても同じなんだろう。

政治でも、同じ構造だし。

やっぱり薬剤師の政治家が落選するようじゃダメやろ。
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今日は院長のお話が朝っぱら7時からあるので、やむなく6時に起床し出勤。

早朝講義は、講師を呼んで多方面の医療に関係する話をしてもらうのだが、

本日は新年度初めということで、院長が経営計画などを話した。

まぁ、内容的には当たり前といえば当たり前のことだったと思うが、

当院がどの方向に向かっていこうとしているのかが聞けた。

この院長がいる間は、経営的には問題ないんだろう。



仕事は、病棟担当の相方が急病で欠勤のため、僕一人で病棟を守り。

めずらしく早く仕事が終わり、6時過ぎに退社。

6時半前に終わるなんていつ以来か?
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今回の診療報酬改定に関するQ&A集が、お役所からきてた。

それによると、ハイリスク薬には

・免疫抑制剤としてのステロイド薬
・悪性腫瘍に対して適応のあるインターフェロンやリュープロレリン

なども含むらしい。

しかし、矛盾しているんじゃないか・・・。

「免疫抑制剤としてのステロイド」?

この文言って、取り方にもよると思うけど、

膠原病などに対するプレドニゾロン投与はハイリスク薬として取り扱うけど、

突発性難聴で使うプレドニゾロン投与はハイリスクじゃないって言っているように感じる。

どちらも免疫抑制が懸念される同一の薬剤なのではないのか?

まったく意味がわからん。

結局どう取り扱っていいのか、改定した役所側もわかってないんだろうなぁ。



ちなみに、今日初めて後期高齢者退院時薬剤情報提供料(100点)を加算してみた。

やることは、お薬手帳に、

「退院直前最低1週間前からの投薬内容を記載すること」
「入院中の副作用発現の有無、副作用があればその詳細」

を記すことなど。そんなに大変な作業ではない。

ただ、ちょっと気をつけないといけないのは、すでにお薬手帳を持っている人に関しては

入院時に預かるなどして内容を確認管理し、退院時に前述のことをしなければならない。

今まで僕は、お薬手帳に関しては初回面談であまり聞くことをしなかったので、

今後は忘れずに聞かないといけない。




ところで、疑問に思ったことが一つ。

今まで行ってきた退院時指導加算(50点)は、

「退院時に薬情と退院時説明書を付けて退院後に関する服薬の指導を行う」とされている。

ということで、今回新設の「後期高齢者退院時・・・」と比べて、やるべき仕事は必ずしも

同じではない。なので、両方とも同時加算できるのではないかと。

でも、医事課の方にお願いして外部に確認してもらたところ、同時加算は不可とのことだった。

これも、なんだか腑に落ちないんだけどな。


「後期高齢者退院時・・・」の意味合いとしては、

薬の情報や副作用歴を、お薬手帳に残す行為がメインであり、

従来の「退院時指導加算」は、退院後の在宅における服薬の指導がメインなのであるから

お互い別々のものであると思うんだけど・・・。おかしい。

それじゃ、「後期高齢者退院時・・」を加算した場合は、退院後の服薬に関する注意は

しなくていいっていう話になるね。
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夜勤明けで帰ってきた。

昨日は僕が夜勤をしている間に、他の人たちは月に1度の薬局会議で話し合いしてた。

内容は、いくつかあったらしいけど、まず一つは先月の服薬指導件数。

部長から追い討ちをかけられた。1050件では院長が満足しなかったらしい。

1200件を目指してやらないといけないんだと。

ふぅ・・・がんばっているのにそれでもダメだといわれると、まったく評価されないみたいで、

やる気もそがれる。

ところで、1200件にこだわっているのは、以前服薬指導ソフトが導入されていない時、

まだ手書きで指導記録を作っていたときが1200件で、

ソフトを導入して楽になったはずなのに、現在1200件を下回っているから。

だけど、以前と現在では化学療法など、その他の業務も増えてきたため、

簡単に数字だけでは比較はできなくなってきていると思うのだが。

その辺をわかってはもらえないのか?

会議のその他の内容としては、全院外処方になり調剤室の人手が少なくてすむように

なったため、あまった人手で何をするか、とかそんな話。

今後も、業務が大きく様変わりしていきそうだ。
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本日より、薬剤管理指導加算が傾斜つきになった。

僕の本日の算定は10件。325点が5件と、380点が5件。

報酬額ベースでいけば、325点と380点の件数の比率が1:1ならば、以前よりも増収となる。

なので、本日はよし。

ところで、一つ納得がいかないのが、抗凝固薬のヘパリンやノバスタン、キサンボン。

抗凝固薬のうち、ハイリスク薬として該当するのは、

なんとワーファリンや、パナルジンなどの内服薬のみだった。

なので、ヘパリンなどは対象外・・・。なんで?ヘパリンも危険やろ?

薬効群が同じなのに注射が対象外とはまったく解せない。

内服薬のみである理由を教えてほしい。



それから、先月の全体での算定件数は、尻を叩かれつつがんばって、

やっと1050件となり、1000件超を果たした。ちなみに僕は久々の100件超。

これで、少しは認められるかも?
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昨日書いたとおり、本日より全面院外処方となった。

医師もその旨はちゃんと理解していただいていたようで、院内処方は激減。

だけど、いろいろな問題もあった。

たとえば、盲目の患者さんはどうするかとか、状態の悪い患者さんは?

トラブルメーカーの要注意人物の処方は?などなど。

ただ、一つ例外を認めてしまうと、だんだん決め事が守られなくなる。


ここは初日が肝心ということで、院内処方で流してきた医師達とも

少々トラブルになりながらも、なんとか院外処方にしてもらった。

結局、院内処方でしかだせない検査薬などの処方箋数を除けば、

何らかの理由でどうしても院内処方で調剤したのは10枚以下だろうと思われる。

検査薬も含めて50枚くらい。昨日の根拠のない予想はおおよそ的中だった。

まぁ初日は大きな問題がなかったとしても、まだ問題がある。

前々から院外処方になることを周知させていなかったため、

今日以降に再来する予定の患者さんは、院外処方について初めて知ることになり

これまたトラブルがおきる可能性ある。

もっと早くから周知させておくべきだったと思うのだが。

今日の調剤室の仕事は、問い合わせや、処方変更などばかりで、調剤をやった気がしない。

当分の間、明日以降もこんな調子が続くんだろう。
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