病院で薬剤師をしています。 仕事のこと、趣味のことなどきままに書いていきます。

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6月の全体の服薬指導件数は毎月100件ずつ増えて3ヶ月目にしてやっとノルマ達成。

ちょっとノルマを超えすぎた感じもあり、やりすぎはよくないため、最終日の今日は少し

控えめにしておいた。

来月もがんばらないといけないが、今月ちょっとがんばりすぎてしまっただけに、

今月を越えるのは厳しいかもな。
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仕事は休み。

夕方から院内で、病棟の看護師さん向けに心電図の勉強会が行われることを聞きつけたので

行ってきた。講演者は当院循環器医師。

一応過去に書籍なんか買って一通り読んでいたんだけど、心電図は難しい。

いくつかわかるのもあったけど、中にはまったく分からないものもあった。

医師が問題を出して、気まぐれに一人ひとりあてていくんだけど、僕はあまり自信を持って

答えられず。

看護師さんの方はというと、結構みんな正確に答えていて、やっぱりすごいなぁと。

現場で心電図をよく見ているから、かなりよく分かっている。

僕も時間に余裕があるときだったら、患者さんの心電図を見てどこがおかしいのか

考えたりするのだけど、すぐには答えられないし、正しいか自信もない。


今回の勉強会は基本編ということで、オーソドックスな不整脈がメインだったので

十二誘導から心臓のどこが悪いのかといった内容まではなかった。

そこを理解する前に基本的な不整脈を見分けられるようにしないとな。


ところで、薬剤師で心電図が正しく読める人ってどのくらいいるのだろうか?

循環器病棟担当でも、おそらく心電図がまったく読めなかったとしても

服薬指導を行うにあたっては、さほど大きな問題なく服薬指導を行えているのではないだろうか?

だけど、抗不整脈薬導入時、たとえばベプリジルの重大な副作用のQT延長なんかは

やっぱり心電図が読めないと評価できないわけだし。



数年前に入院中にベプリジルの導入が行われた患者さんの服薬指導を行ったことがあったが、

このときも、「症状があれば教えてください」と、自覚できる副作用のいくつかを伝える程度で、

心電図が今以上に読めなかったから、QT延長の副作用までは確認できなかった。

それでも、カルテには「QT延長の副作用に注意する」なんて書いたっけ。

もちろん医師に情報提供する意味をこめてだけど(言い訳)

そしたらそれを読んでかしらないけど、先生も後日ちゃんとチェックしてくれていて

「QT問題ない」って書いてあったのを覚えている。



薬剤師でも心電図はやはり読めたほうがいいと思う。

いや、循環器病棟にいるなら読めないとダメなのかも?


よく読みなおしている本(参考書)

今さら聞けないモニター心電図 (エキスパートナースMOOK (38))
By 三宅 良彦
  

循環器治療薬ファイル―薬物治療のセンスを身につける (単行本)
村川 裕二 (著)
  
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ここ最近は早めに仕事が終わっていたが、今日は久々に遅くなってしまった。

服薬指導がいつもよりも多く、その上TDM解析が2件あったため。

今月は服薬指導をちょっとがんばりすぎているみたいで、すでに120件超えている。

というか、120件は僕の中では過去最高かもしれない。

おかげで今月は残業が多くなっているんだけど、どういうわけか、

ウチで残業つけられるのは13時間程度と暗黙の了解になっているらしく、

優に13時間超えてしまっている。(基本的にほぼ毎月超えているが・・・)

残業をやったぶんだけつけられるんだったら、やりがいも多少違ってくると思うんだけど、

13時間超えてしまった後からは、なんだか無駄なことのようにも思えてくる。

おかしいね。残業を上限いっぱいやっているのに、目標が未達なんだったら、

残業をやった分だけ請求できるようにするか、目標を下げるかのどちらかしなければ

ならないんじゃないか?

経営者は「残業しても目標が達成できないのは個人の要領の問題」なんて考えているんだろうけど。

ワーク・ライフバランスなんて最近言われ始めているけど、

こんなのがウチの病院始め今の医療業界で本当に浸透するのかね。
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持参薬がチャンピックスのみだったら薬剤管理指導料は取れるのか?

医事課に聞いたらはっきりした回答が来なかったので、メーカーに電話。

メーカーも即答できなかったため、明日回答してくれることになっている。

ニコチネルのみの持参とかは確か算定取れなかったような気がするが、どうなんだろうか。

この辺はグレーゾーンみたいで、よくわからないや。



ところで、チャンピックス自体見たことも触れたこともなかったが、今回初めて持参薬で見かけた。

添付文書など読んでみたが、僕が個人的に気になったことや投与時に注意すべきと思ったことは、

①嘔気防止のため食後服用であること

②腎排泄型薬剤→重度の腎機能障害のある患者は減量の対象

③副作用は、嘔気(28.5%)不眠症(16.3%)異常夢(13.0%)頭痛(11.6%)鼓腸(8.3%)

④薬価  0.5mg錠 132.60 円  1mg錠 237.40 円

こんなところ。そんなに危険な薬じゃなさそう。



追記 2008.6.26 11:35

チャンピックスと自殺の関連が言われているようだ。関連性は不明とされているが、

精神疾患がある場合の服用は注意が必要と思われる。

薬剤の副作用云々よりも、精神疾患がある場合に禁煙を試みること自体、

かなり大きなストレスなのであり、こういった背景も考えなければならないと思うが。

また、精神疾患がない場合でも、ストレスから生じる精神変調を見逃してはならないのだろう。
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仕事終わってから2ヶ月に一度院内で開催される症例検討会に出席。

今回は感染性心内膜炎の話。当院で最近経験した2例について解説してもらった。

感染性心内膜炎自体レアな病気(100万人に10~50人)といわれており、

当院でも年1、2人いるかいないかくらいの割合。


つい最近経験した症例に関しての話があったんだけど、ワケあって(というか単に、

初回指導に行きそびれて以降行くきっかけを見失ったという凡ミス)薬剤師は担当してなかった。

レアなだけに積極的にかかわっていくべきだったと反省。


治療方針としては必要十分な抗生物質の投与を行い、抵抗性を示す場合などは外科的治療
となる。(感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン

当院で内科的治療された方もほとんどは外科的治療をし軽快しているようだ。

感染性心内膜炎はまれな疾患であり、風邪などの症状と見間違えられたりして発見が

遅くなることもあるが、うっ血性心不全の合併症があると死亡率も高くなるという非常に怖い疾患。


今回は関わらなかったけど、薬剤師としてこの疾患に関わっていくとしたら、

点滴抗生物質の使用がメインになってくるから、普通の感染症治療に準じて、

肝腎機能の確認、適正な投与量の確認、副作用の有無、薬効の評価など

普段のことを行えばいいのかな。

次回からはタイミングを逃さず関わっていこうと思う。
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病棟の看護師さんから問い合わせの電話。

「ガスター注、夜に施行する分を間違えて朝にシリンジに吸ってしまったんですが、夜使うまで

(保存が)持ちますか?」というもの。

おそらく問題はないのではないかと思うが・・だけど、絶対に大丈夫ともいえない。

もし、仮に因果関係がわからないにしても、そのつくりおきのガスター投与後に、

状態が変化したりでもしたら、「だって薬局が大丈夫っていったじゃないか!」って言ってくるに

違いない。

最近話題となっている、注射薬の作りおき問題。

まぁこんなときに、問題が起きてしまったらかなわん。

結局、破損扱いにして再交付することにした。これが無難な選択だと思う。
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某外資系製薬会社が、口腔内崩壊錠を発売するってことで宣伝にやってきた。

MRさんの話を聞いているはじめのうちは、普通錠に比べてメリットがあるわけで、

とくにデメリットはないと感じた。

その後部長とこの薬剤について会話。

部長「これを採用すると、今度普通錠の後発品が出るから、考えさせられることになる。
ODを採用すると普通錠を口座抹消することになる。
すると院外処方箋でたとえ後発品変更可としても、後発品にはOD錠がないので、
後発品に変えられない。結局は、先発メーカーが後発品を使わせないようにするための作戦よ。
患者さんは安い薬を選べなくなる」

なるほど。そういう考えがあるのか・・・。深く考えてなかった。

どこぞの輸液メーカーが、アミノ酸製剤に

「乳酸アシドーシス予防のためにビタミンB1を配合しました」って謳って、

実質上マイナーチェンジしかしてないんだけど新薬として売り出しているのとほとんど同じ考えかた。

確かに、今度普通錠の後発品が発売されるが、それにあわせてODを売り出してくるとなると

部長の言っていることが真相なんだろう。

ODを院内採用にするかどうかはよく検討しなければならないということになる。

ODに変えることで恩恵を受ける患者さんと、

後発品を選ぶことで経済的に恩恵を受ける患者さんのどちらが多いか、ということに尽きる。

そう考えると、後者の方が多いのではないか?

OD錠を採用することにメリットがないような気がだんだんしてきた。
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始業早々医師から電話。

夜間に過量服用して入院になった人がいて、現在は状態がおちついているが

このまま帰してもいいか?というもの。

服用した薬剤を聞いてみると、6種類・服用総数は100錠以上あることが分かった。



どんな処置をしたのか聞いてないからわからないけど、たぶん胃洗浄やったんでしょ?

で、安定しているなら帰してもいいんんじゃない?なんて無責任にも思ったが、

帰していいかどうかは、薬剤師の判断することじゃない・・・

そこは黙って、「各薬剤の致死量くらいなら調べられますけど?それでいいですか?」

と断りを入れて調べてみることに。



さっそく、中毒対応の書籍を開いて調べてみるも・・・・

「あれ?載ってない・・・あ、これも載ってない、これも、これも・・・」

結局LD50が調べられたのは6種類中2種類のみ。

残りの4種類はすべて汎用される向精神薬。

向精神薬の過量服用なんて、結構頻度高そうなのに載ってないとは。

書籍自体だいぶ古いものだけど、それでも載ってなかった薬だってほとんどは古くからあるもの。

結局医師に、「6種類のうち2種類は分かったけど、他を調べるのにはもう少し時間がかかります」

と言うと、分かっている2種類だけでいいと言われた。

あ?他は知らんでいいん?って思ったけど。



うちにある中毒本使えないなぁ・・。

中毒に関する問い合わせはめったにこないので、この辺の整備は遅れているなぁ。

一度整備したとしてもめったにないので有効利用されずに費用だけかかってしまいそうだし。

クロロピクリンだったか農薬を服用した人が病院に運ばれて、

二次災害が起きた事件が記憶に新しい。

だから、ちゃんと薬物中毒の対応ができるようにしとかないといけない。

なにか、頻繁に更新されて無料公開されているような、使えるサイトはないものか。
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先日糖尿病医師が言っていた「コレバインの血糖改善効果」についてメーカーに電話質問した。

回答としては、やはり改善効果は言われているようで、

現在2型糖尿病における血糖改善の適応をとるためフェーズⅡの段階なんだと。

血糖改善の作用機序は今のところは不明(もしくは公開できない?)らしい。

論文もあるらしいので、今度持ってきてもらえることになった。
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病棟で、糖尿病の医師と当院採用薬の話になった。

医師「コレバイン採用なくなったよねぇ、なんでなん?」

僕「ゼチーアが入った代わりに消えました」

医師「作用は違うよねぇ」

僕「確かに違いますけど、コレバインとゼチーアで何か使い分けありますか?」

医師「コレバインはHbA1cを1%くらい下げるんよ。これ僕の研究と経験から。
   いま治験も進んでいるよ」

僕「へぇそうなんですか、知りませんでした。」



ところで、HbA1cが下がる仕組みはなにか?

まさか糖の吸収までも抑えるのか?

添付文書の副作用には頻度不明で「血糖低下」の報告がある。

週明けてからメーカーに詳細を聞いてみたいと思う。




それから院内採用薬話が進んでもう一つ。

「DPP-4阻害薬」なるものが外国では新薬として出ているらしい。

参考(小野薬品+万有製薬プレスリリース)

血糖上昇時に血糖を下げるという生体自身が持つ能力を高める薬剤なのだそう。

なんという生理的な薬だこと。

しかも1日1回投与。

この作用機序だと、血糖が低いときには過度に下げないことが想像できるが、実際のところも

「SU剤にみられる体重増加はなく、逆に体重減少が得られ、低血糖もすくない」らしい。

この薬が出てきたら、当院採用薬で削除対象になるのは、ファスティックorグルファスト

あるいはその両方か。

この薬があれば、食後過血糖抑制に対してグリニドを積極的に用いる理由がなくなってくる。

早いところ上市されてほしいものである。
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ランタスの会社のMRさんが、新発売のソロスターの操作手技の説明会にやってきた。

さっそく手にとって使ってみたが・・・

おぉ、ノボのフレックスペンとほとんど同じじゃないか。

しかも、フレックスペンに比べて注入ボタンの押入圧力が軽い。

そのほかもノボフレックスペンの操作となんら変わりないし、

フレックスペン+オプチクリックを併用している患者さんであれば、

オプチクリック→ソロスターへの切り替え時にも全く問題なく導入できると思われる。

他に聞いたこととしては、内容量は306単位で、実際に注射できる総量も306単位とのこと。

今のところデメリットはみつからなかった。なかなかよさそうな製品を開発したね。

参考書類
    
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今度の学会のポスター発表に応募していた。

採択の返事遅いなぁと思っていたところだったが、今日メール見てみると来てた。

「貴殿の演題が採択されましたので・・・」

おぉ、採択されましたか。学会で何か出すことなんて初めてなのでよく知らないが、

ポスターぐらいならたいていのものは採択されるんだろうな。



実際は、学会自体は採択されてもされなくても出張として行けるので、

採択自体はどちらでもよかった。

採択されてよかったと思うのも半分、めんどくさってのも半分というのがホンネ。



ところで、ポスターは先週末に一通り作り終わった。

次は先輩方にみてもらわないと。
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5月の薬剤管理指導算定件数は、1160件くらい。

なので4月とほぼ同じ水準。

またもや1200件には届かなかった。


なぜ以前(数年前)に比べて指導件数が減ったのか?

それを解析する意味で、5月分は薬剤管理指導を一度も行わなかった患者さんに対しては、

なぜ行わなかったのか、その理由を記載することとなった。

めんどくさ・・・。


できることならば、全患者を担当できるようになればいいと思っているが、

実際のところは、僕が担当している病棟の担当率は60%くらい(だったか?)。

外科系の病棟だと70~80%以上。


今回、カルテを見返してみて、担当しなかった理由を考えてみたところ、

疎通困難(認知症、状態不良など)が最も多く、次いで、

準ICU(観察室)からウチの一般病棟に転棟してきた人を取り漏らしている模様。

やはり観察室に入っている時点から、初回に行かないといけないのか?

認知症の方を担当するといっても、認知症には軽症から重症まであり、

重症に対してはどのようにかかわっていくのか?家族が病室にいつもいるとは限らないし。


状態不良の方の関わりについては、ホンネを言うと、そこまで手が回らないというのが実情。

理想は、こういった疎通ができない程重症な方こそ、

適正な薬物治療を提供していかねばならないはずであり、

薬剤師が積極的に関わるべき対象であると思っている。

だけど、刻々と変わりゆく状態を把握していくのは、

たとえば糖尿病の教育入院やパスに乗った2泊3日の心カテ入院に比べると、

大変な労力と時間を要する。

言い方が悪くなってしまうが、少ない限られた人手で効率よく多くの人を担当するためには、

こういった労力と時間のかかる方を後回しにせざるを得ないということ。


目いっぱいがんばって今の水準なんだからこれ以上は難しいと思うんだけど。

それとも要領が悪いのか・・・。
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