病院で薬剤師をしています。 仕事のこと、趣味のことなどきままに書いていきます。

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図書券が手に入ったので本屋さんへ。

いつも思うのだが、本買うのって本当に難しいと思う。

自分のレベルにちょうど合うものじゃないと、使えない。

なので、自分が今どこが分かっていてどこが分かっていないのか、

どこが知りたいのかということがはっきりしてないと、買うにも買えない。

ここ最近は買うつもりで何度か本屋へ足を運んだけど、

結局立ち読みで買わずじまいだった。いろいろ目を通すけど、どれも惜しいというか。

やっと今日買った。



レジデント初期研修マニュアル  と

絵でみる脳と神経―しくみと障害のメカニズム (JJNブックス)  の2冊



「レジデント~」の方は、僕は医者ではないけど医者が何を考えて治療しているのか

基本的なことくらい分かっておいたほうがいいと思って。

この本には、医師が診療を行っていく上で必要な、心構えとか検査・治療などについて

書かれている。薬剤師には不要な部分もあるけど、この本から学ぶものは多いと感じる。



「絵でみる~」の方は、脳梗塞の患者さんが入ってきて、脳のどこに梗塞があって、

どんな身体所見が現れてくるのか理解できるようになりたかったから。

この本はもともと看護師さん向けの本で、とても分かりやすく書いてあるのが気に入った。


患者さんのところへ行って薬の話をするだけなら、脳の構造や機能を知らなくても通用する。

でも最近感じるのは、脳梗塞と一言で言っても梗塞の部位や広さで全く症状や重篤度が

違うわけだし、梗塞はどこか?麻痺はどこかを理解することで、一人ひとりの患者さんに

対する理解がより深まるのではないかと。


2冊とも薬の話はあまり出てこないんだけど、やっぱり基礎が大事だと思う今日この頃。


ところで買ったはいいが、本当に読む暇があるのか。

早いところ両方とも読んでしまわないといろいろやることあるからなぁ。
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院内で感染症の勉強会。

話を聞いて、自分がいかに感染症の基本的なことさえ分かってないのかを痛感。

感染症治療に対して興味はあるのだが、なかなかそこまで手が回らないのが実情。

いつになったら本格的に取り組めるのか。

まぁ僕はICTのメンバーではないから、そんなに急がなくてもいいのだが。

そんなこと言っているからいつまでたっても後回しになってるんだろう。
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前々から気になっていたことなのだが、

①ノボフレックスペンの総容量はどれだけか?

②中間型を含む製剤の交換時期は目盛り12単位以下であるが、
実際何単位使用したら目盛りが12単位となるのか?

これを調べるためにノボMRさんから試供品をもらって調べてみた。

もらったのはノボラピッド、レベミル、ノボラピッド30ミックスの3本。

結果は以下のとおり。


<ノボラピッド>

300単位打ったところがこれ

rapid300.jpg

まだ少し残っていて、結局あと5単位ダイヤルが回った。

よって総容量は305単位

使い切ったらこんな感じ

rapid_305.jpg




<レベミル>

300単位打ったところがこれ

levemir300.jpg

あと7単位ダイヤルが回ったので総容量307単位

使い切ったらラピッドと同じくこんな感じ

levemir_307.jpg



<30ミックス>

290単位打ったところがこれ。12単位の目盛りに差しかかるかかからないかというくらいのところ。

30mix290.jpg

ここからあと17単位ダイヤルが回ったので、総容量は307単位

結局12単位以下になったら交換と言われているから、総量として290~295単位くらい打った

ところが交換ということか。

使い切ったらこんな感じ。

30mix_307.jpg




今回、なぜこんな実験をするにいたったのかというと、以前ノボ社に

「12単位以下で交換すると言われているが、いったいどこまでダイヤルが回るのか」

という件について電話で質問したことがある。

このときの回答では、「ダイヤルは12単位以下にはならないように回ります。

ですから、ダイヤルが回らなくなったところが交換時期ということです」と言われた。

だけどそれが本当かどうかいまいち信用できなかったから確かめてみたくなったというわけ。



今回の結果をみれば分かるとおり、電話での回答内容は間違っているじゃないか。

この回答を言われた後、数名の患者さんにはそのように答えてしまった・・・。

・・・どうしてくれるんだ?

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セララ錠は、

微量アルブミン尿又は蛋白尿を伴う糖尿病患者
中等度以上の腎機能障害(クレアチニンクリアランス50mL/分未満)のある患者

に対しては禁忌となっている。

糖尿病の血糖コントロール目的入院で、持参薬にセララ錠100mg/日があった。

持参薬の中には他にARBも入っているし、100mgって量も多いし。

クレアチニンクリアランスを計算しても50切っているし。大丈夫かコレ?



過去には、循環器医が蛋白尿を伴う糖尿病患者に対してセララを処方したため、

問い合わせをしたことがある。このときは問い合わせ後も継続となったし、

実際は問題はなかった。問題なかったのは入院中の話だけで退院後は知らない。



今回も主治医へ問い合わせ。すると翌日の採血で決めるとのこと。

結局翌日の採血ではカリウム値は4.5であり、

外来時においては問題なかったのだろうと思われる。

しかしながら、入院中はナトリウム制限をするため、カリウムが上がることがある。

このことも主治医へ話し、結局セララは中止となった。



ただ、どうなんだろうか?

作用機序が同じアルダクトンA錠には、上記2つの禁忌項目の記載はない。

セララの禁忌には「カリウム製剤投与中の患者」っていう個々の病態を全く無視した

意味不明な項目もあるし、セララの添付文書はどこまで信用していいのか分からない。

これらの禁忌がセララ使用の妨げとなるならば、たとえ時代に逆行することになっても

アルダクトンを使用したほうがいいかもしれない。


今回の処方意図に関しても、なぜループやチアジド少量ではなく、セララ100mg+ARB

という組み合わせじゃなければならなかったのかは、紹介元の処方医に聞かなければ

分からないことであるが、この辺もよく分からない。



今回もう一つ心配なのは、セララ100mg/日をいきなり止めてどうなるかというもの。

これはもう少し経過を見ていかないといけない。
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夜勤明け。

夜勤明けてから街の本屋さんへ行こうかと向かう途中、

あまりの暑さときつさでやっぱり断念。大人しく家ですごした。

昼寝後、看護師さん向け勉強会のスライド作成。

今回のテーマは「糖尿病薬」なんだけど、看護師さんたちは

どのくらいのレベルを求めているのか分からない。

しゃべりだしたら、話すことはたくさんあるので、今回は基本的なことにしようと思っているけど。

話す前に少し問題を出して解いてもらおうかなとも思っている。

そうしたほうが、理解が深まりやすいと思うので。

以下問題の一例

内服薬(選択式問題) 
a.グリミクロン b.ダオニール c.アマリール d.メルビン e.アクトス f.ベイスン g.セイブル h.ファスティック i.グルファスト

・インスリン分泌作用のある薬剤はどれか?
・○○と同系統の薬剤はどれか?
・α-GIの服用時間は?グリニドの服用時間は?
・(あるいは)必ず食事直前に服用しなければならないものはどれか?
・次の組み合わせのうち併用しないものはどれか?

インスリン
・ノボリン30Rの成分組成は速効型インスリン( )%、中間型インスリン( )%の混合製剤である
・作用時間がもっとも長いインスリンはどれか?

低血糖
・単独服用では低血糖はほとんど起きないものはどれか?
・低血糖時、砂糖ではなく必ずブドウ糖を摂取しなければならないのはどれか?


あとは問題には出さなくても、各薬剤の副作用とか基本的な使い分けとか解説しようかなと。

薬剤の分類、作用、服用時間、低血糖が分かっておけばよいと思うので上の問題で

十分と思っている。

何か足りないものあるいは余計なものがあれば指摘してください。
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先輩が企画してくれて、薬局と事務方の人を交えての飲み会。

しかも少人数で全員男のみ。こんな組み合わせの飲み会は初めて

これがまた仕事の話が多いわけなんだが、普段聞けない上層部の話や

オフレコの話、人間関係などが聞けて僕としてはとても興味深かった。

しかしながら、自分が十数年後に先輩達の年齢になったときに

果たしてこのようなハイレベルな話ができるようになっているだろうか?

話の内容が普段ほとんど触れない内容だっただけに、

部長や先輩が改めてすごい人たちに見えた。
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現在採用しているアンプルピッカーのリース期間が終了するとのことで、

メーカーのショールームへ部長・先輩と3人で見学しにいってきた。

新型のアンプルピッカーは、機能的にはなかなかよさそうだけど、

最終的な問題はお値段。カート1台70万って・・・ボッタクリ過ぎじゃないか?

全部購入したとして数千万はかかりそう。

今後の業務がどう変わっていくか先を見越して買わないといけないため、

それがさらに難しい問題にしている。
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7/13 23時前ようやく学会より帰宅。つかれた・・・

だけど、熱が冷めやらぬうちに記録を残しておかないと・・・。



初日

現地へは前日入りしていたので、朝一の話から聞くことができた。

もっとも興味深かったのは、最近気になっている腎関連の話。

「腎機能を評価して適切な投与量・投与間隔を提示する」

これが僕にとって今後しばらくのテーマになりそう。

ほかには、化学療法関連として、「抗がん剤の被曝状況」についても興味深かった。

当局でのやり方が本当に正しいのかもう一度確認する必要がありそうだし、

可能ならば、被曝状況を調べてみたい。



ポスター示説

内容としてはたいしておもしろくないと思っていたが案の定、そんなに人は集まらなかった。

それでも、ちらほら幾人見に来てくれて、そのうちの幾人かは質問もしてくれた。

あとから気づいたけど、ポスター展示していて横に執筆者が立っているのに、

誰も見に来ないし質問もないってのは、見ていてちょっと悲しい感じだった。

限られた時間でみんな見て回るので、ネタがマニアックすぎたり文字が多すぎたりしたら

真っ先にこういうのから切り捨てられる。

まだ見に来てくれたり質問してくれたりしただけマシだったのかも。

質問の内容も特に厳しいものはなかった。



初日の懇親会

学会中に新しく知り合った人がいれば出席しようかとも考えていたけど、

ぜんぜん増えなかったので出席せず。



二日目

これまた、午前の話も午後の話も題名見る限りではあまり面白そうではなかったので、

午前中に現地で合流した先輩と一緒にポスターを読み漁ってた。

写真撮影は原則禁止といわれていたが、特に無断複写とかしないという暗黙の了解の下

撮らせていただいた。

ランチョンセミナーは特に新しい内容ではなく面白くなかった。

ポスター示説の時間では興味ある内容のところへ行って、

執筆者と関連事項について話してきた。

午後の部も「大学6年生」関連で面白くなさそうであったため聞くのやめた。

患者代表として一般の人からの講話があったのだけど、患者の視点から

薬剤師に何を求めるかといった内容で、これが普段聞けないホンネの話で印象に残った。



基本的には総じて充実した二日間であった。

ここで得た情報を明日からの仕事に活かしていかないといけない。
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副作用と考えられ薬剤の投与が中止となった症例がここ1~2週間の間に4件。

①被疑薬シプロキサン 投与数日で皮疹出現
②被疑薬クラビット 投与2日で皮疹出現
③被疑薬アスペノン 投与3日で肝障害進行
④被疑薬ビーフリード+ヘパリン 投与数週間で肝障害進行

短期間で、4件も起きたのはたまたまだと思うが、それにしても薬ってこんなに副作用が

多いのかって感じた。

①②の薬疹は被疑薬中止により症状改善中。

③④は本日生じたものなので今後経過を見ないとわからない。

③アスペノン半年前にも投与していたが中止されていた薬剤。今回再開により肝障害が進行。
肝臓専門医によると「過去の投与時にリンパ感作され今回の投与で急性に進行した可能性」
と診断。対処はアスペノン中止、強ミノ+ウルソ

④医師とも被疑薬はどちらか等話し合ったが、まずビーフリード中止し他補液へ変更。
強ミノ投与にて経過観察となった。

今回の発見はすべて薬剤師ではなく、看護師または医師。

皮疹は、毎日体を見ている看護師さんが気づきやすいし、

肝障害は、採血オーダーを出す医師が一番早く気づきやすい。

この二つに限って言えば、薬剤師が一番最初に気づき得る副作用ではないかもしれんな。
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ARBのメーカー協賛の勉強会に出席。

まずは自社製品(ARB)の情報を教え込まれ、その後腎臓専門の先生の講義。

CKD診療ガイド(日本腎臓学会)に沿っての話。

この診療ガイド以前パラパラ飛ばし読みしていたのだけど、これをちゃんと呼んでおけば

今回の話の理解をもっと深められたかも。



最近ようやく、「腎機能の把握がとても大事」ということを今更ながら

理解したみたいで、新たな薬剤が出たとき腎排泄薬剤かどうかまた腎排泄薬剤ならば

腎機能に問題がないかなど習慣的に考えられるようになってきた。

入院してきた初回の時点で、腎機能をチェックすることも最近では行うようになってきた。

眼科のパスであれば、腎機能の把握はさほど大きなウエイトを占めないと思うけど、

脳・循環器・糖尿病疾患ではルーチンにチェックをしていけるように

テンプレートを修正しようと思ってる。
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ここのところ0時回ってからずっとヒマだったが、昨晩は何度も呼ばれた。

3時過ぎまでは20、30分ごとに呼ばれ、眠ったかと思えば、6時前にまた呼ばれた。

結局まともに眠れたのは2時間くらいかも。

おかげで今日はかなり眠い。週末の学会までには体力を回復しとかないと。
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水分を制限したい場合には、補液の量をできるだけ少なくして薬剤を溶解する。

「ダラシンS600mg+生食50ml 中心静脈より点滴静注」

こんな処方がきた。問い合わせなくこのまま調剤するか?


添付文書の用法用量には、

「点滴静注に際しては、本剤300~600mgあたり100~250mlの日局5%ブドウ糖注射液、
日局生理食塩液又はアミノ酸製剤等の補液に溶解し、30分~1時間かけて投与する」

と記載されている。

100ml以上の補液に溶かさないといけないらしい。その理由は?


添付文書の重要な基本的注意には、

急速静注は行わないこと「心停止を来たすおそれがある」

と記載されている。

ダラシンには心毒性があるようだ。

上記処方のように高濃度になった場合、問題あるかどうかメーカーに確認した。

回答は以下のとおりであった。

やむなく高濃度にて投与する場合は、米国の添付文書に記載されている投与方法を
参考に投与してくださいとのこと。

濃度は18mg/mlを超えないこと
速度は30mg/分を超えないこと


よって今回の投与方法は、

濃度 600mg/50ml⇒12mg/ml であり問題なし
速度 600mg⇒20分以上かけて投与すればよい

50mlを20分で投与となるとかなり遅い点滴速度となるが、できないことはない。

問い合わせは必要であり、上記注意事項を情報提供しなければならないと思われる。
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4/4にこのブログで書いた疑問
後期高齢者退院時薬剤情報提供料100点と退院時加算50点の同時算定について

以前医事課の方に、国保連合に問い合わせしてもらったとき「同時算定不可」との

回答をもらっていたが、このときは、口頭による回答であったためどうしても納得できなかった。

しかし、今日改めて調べてみると、しっかり明記されていた。

以下、書籍 「診療点数早見表」 医学通信社 153ページ より引用

B008 薬剤管理指導料 の注3
「患者の退院時に当該患者又はその家族等に対して、退院後の在宅での薬剤の服用
などに関する必要な指導を行った場合は退院の日1回に限り、所定点数に50点を加算する。
ただし、区分番号B014に掲げる後期高齢者退院時薬剤情報提供料を算定している
場合については算定しない。」

算定基準をじっくり読んで考えてみると、同時算定できてもいいはずだと今でも思っているが、

とりあえずは、明記されているものを見つけたので、同時算定できないことは納得である。


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ビーフリード×シプロキサン注の配合変化

他施設ではビーフリードのルート側管からシプロキサンを投与しているだろうか?

シプロキサンの簡易版の配合変化表を見ると、

「配合24時間後までに変化が認められるため配合しないこと」として禁忌薬剤のなかに

ビーフリードが記載されている。

しかし、もっと詳しく経時的に配合変化の結果が書いてある別の資料を見てみると、

「1時間後までは配合変化なし、3時間後には混濁(だったか?)」との記載がある。

それでは、ビーフリードのメインルートの側管からシプロキサンは同時に投与してもよいのでは

ないかと疑問がわいてくる。実際に両薬剤が混合されるのは、ルート内のわずかな時間のみ。

シプロキサンの点滴自体も、1時間もあれば終わってしまうし。



疑問をシプロキサンのメーカーに確認。すると、対応者は

メ「弊社では、24時間後までに配合変化が認められたものを禁忌としておりますので、
同時投与は勧められません」

(・・・質問に対する答えになってない。)

私「そうではなくて、1時間後までは外観に変化なしと書いてあるし、含有量の低下も認められて
いないと書いています。ルート内で混ざるのはたかが数分、投与自体も1時間くらいで終わる
のだから、大丈夫ではないか?ということが聞きたいのです」

メ「ですから、弊社では、24時間後までに配合変化が認められたものを禁忌としておりますので、
同時投与は勧められません」


・・だめだこりゃ

まったく役に立たずに終わってしまった。メーカーはこれだからいかん。

同様の質問は数多くあるはずなのに、こうやって杓子定規に答えるのみなんだろう。



「24時間後までに配合変化が見られたものがダメ」っていうのなら、

経時的に配合変化を調べた表なんか最初から作るなって思う。

それ見てなんの意味があるのいうのですか?その表はなんに利用するんですか?

その表の有効な使いかたをぜひ教えてください。
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担当している病棟の看護師さんから、糖尿病薬の勉強会をしてほしいと依頼があった。

さて、どのくらいのレベルの話をしたらいいものか?

糖尿病の病棟で働いている看護師さんだから、当然糖尿病の薬はある程度

知っていると思うけど、どの辺までは当たり前の知識なのか?というのが分からない。

看護師さんに一度どんな話がいいか?どの辺りの知識がないのか聞いてみたほうが

いいかもな。

先輩は、各薬剤の違いや、インスリンの作用動態などでも十分なのでは?

なんて言っていた。こちらとしても医者みたいに難しい話はできないし。

ごく基本的な話でいいのか?


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