病院で薬剤師をしています。 仕事のこと、趣味のことなどきままに書いていきます。

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看護師さんから、ザイボックスはどのくらいのスピードで点滴したらいいかとの問い合わせ。

添付文書をみると、「30分~2時間かけて」とある。

しかし、さらに読み進めると、「10ml/kg/hrを超えない速さで」と記載されている。

ってことは、1本600mg/300mlは、

120kgの体重だと15分以上かけて
60kgの体重だと、30分以上かけて
30kgの体重だと、1時間以上かけて

ってことになるね。120kgの人は、添付文書の最初に書いてある「30分~2時間かけて」

を逸脱しているじゃないか。こういう矛盾する添付文書、やめてほしい。

まぁ、300mlを15分で投与って言ったら、ものすごい速さになるけど。

30kg以下の体重の人ってそういないから、「1本1時間以上かけて」って覚えておけばいいようだ。
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先日(7/24)記事に書いたセララ錠を中止してもらった件の続編。

ファイザーのMRさんがきたので、そのときの経緯について話した。

すると、MRさんはそのセララを処方した開業医も担当していたため

開業医がセララについてどういう見解を持っているのか知っていた。

どうやらセララは腎保護作用を期待して使用していたらしい。

そうだったのか・・。

腎保護作用の目的で使用することは分かったが、本当に問題ないんだろうかね。

今頃、開業医の先生は、「なんじゃ、中止しおって~!」と言っておられるかもしれんな。


実はこの後も、他にいくつかセララについての記事を下書きしたのだが、

間違えてデータを消してしまったので、もう書く気がうせてしまった・・・。

何が書きたかったかというと、

添付文書の禁忌項目
「微量アルブミン尿又は蛋白尿を伴う糖尿病患者」は実は、
・メーカーが日本国での上市を急いだために、海外の添付文書をそのまま引っ張ってきて
いるためであり、日本国内でのデータではないこと。
・海外では確かに、上記患者に対してセララを使用するとカリウムが上昇した報告があること。


・セララの市販直後調査が終わったので、結果報告がそろそろ出ること。
その結果報告のなかでは、血清カリウムが上昇しやすい因子として、
・80歳以上の高齢者
・ACE阻害薬、ARBなどのRA系併用例
であることなど。
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昨日は、看護師さん向けの勉強会を開催してきた。

テーマは糖尿病薬について。

以前(7/20の記事)書いたように、講義の前にまずテストを解いてもらった。

その答案用紙は採点集計を行うことを理由に回収。

その後講義。テストの解答に関しては口頭で説明したのみで、解答を文書として配ってない。

さて、本日採点を行ったところ、まぁ看護師さんにとっては難しい問題もあったと思うが、

「このくらいはできてほしい」という問題の正答率が55%。

もっとも正答率がよかった問題でも55%

まぁ、実感としては、もう少しできると思っていたのだが、

「看護師さんは薬について知らない」ということが良く分かった。

今回問題を解いてもらったのは、糖尿病患者が入ってくる病棟の看護師さんなんだけどなぁ。



看護師さんからの講義の評価としては、良かった・分かりやすかったとのことであった。

しかし、そのような評価をもらったとしても、

本当に身についているのかどうかは何らかの方法で確かめないと分からない。

テストを講義前に行った狙いはそれ。

後日再度同じ問題を解いてもらおうと考えている。

これで、講義前と講義後の正当率が上がっていれば、「講義の効果があった」といえる。

また、後日に、講義によって実務上で何か変わったことがあるかなどのアンケートをとってみても

いいかもしれない。
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テイコプラニンのTDM依頼がでた。

Cre1.7 体重110kgくらい 男性 60歳くらい

⇒コッククロフト式に当てはめるとCcrが75くらいになった。

実際に最初コッククロフト式を利用するためにCre1.7を見たときは、

「体の大きな人だからCreの値も高いのだろう」と思い込み、計算上も75とでたもんだから

そんなもんかと、その値をほとんど疑わなかった。

その後、カルテを遡って見ると、「腎機能低下あり」の記載。

本当に腎機能悪いのか?と思い検査値を調べると

24時間Ccr値が27ml/minだった。糖尿病性腎症第4期。

危うくCcr75で計算するところだった。

医師が「腎機能低下あり」と記載していなかったら実測値を見逃していたところだった。

ところで、コッククロフト式と実測値の乖離は何か?

実は、体格が「お相撲さんタイプ」なので脂肪の比率が高く筋肉量が相対的に少なかったことが

乖離を生じた原因の一つと考えられる。それにしても乖離し過ぎの感があるなぁ。

コッククロフトは痩せすぎの人とか太りすぎの人とかに使うときは注意しないといけない。

まぁ24時間Ccrも、ちゃんと蓄尿できていないと正確には出ないんだけど。
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昼休み歯磨きしていると、部長が「cenosky君ちょっと。」と呼び出された。

マイナス思考の僕は、なにやら悪いことでもしたかと少し不安げに部長室へ入った。

部長「今度県病薬の新人薬剤師研修会でウチから一コマ話すことになったんだけど、

○○とか○○(二人とも先輩)は学会だったり他の準備で忙しいのでcenosky君がやらないか?」

私「(あぁやはりそんなことか~)僕よりも先輩がまだたくさんいるのにいいんですか私で?」

部長「いいよ。アンタに任せるから。」

私「(ん~断る理由もないので)分かりました」

ということで、院外で人前で話す機会を初めて与えられた。

テーマは服薬指導についてとプレアボイドについての2点。時間は30分くらい。

話を承った後に部長から追加の情報。

部長「あ、要旨は来月10日までってさ」

え゛~あと20日しかないじゃないか。そりゃ後出しジャンケンってやつじゃ・・・。

時すでに遅し。一旦引き受けたからにはやるしかない・・・。

また忙しくなってしまったなぁ。こういう話は突然降ってくるからやっかいである。
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ここにきて最近また薬物動態に関心がわいてきた。

学生のころから苦手で今でも苦手。基本的なことさえよく分かっていない。

全く自慢にならんが、こんなことでよくいままで仕事できたなぁと我ながら感心する。

そんな基本的なことをよく分かっていない私が、読んでも分かりやすい本が、

薬剤師のための薬物動態ものがたり
菅野彊・著   発行:アドバンス・クリエイト

薬物動態学の教科書に出てくる積分とか対数とか難しい式は出てこない。

その分当然、奥深いところを学ぶことはできないがまず手始めに読むのにはお勧めだと思う。

今日は仕事休みだったが、1日で一通り読めた。

式を使いこなせるようになるには訓練が必要だと思うが。

実際の仕事で応用できるようになりたいものである。



しかし、動態の式を過信することは禁物であると感じた。

例えば、血中濃度を予測するための値がそろっていたとして、それらを用いて

予想血中濃度を出したとする。予測した値が本当に正しかったのかということは、

実際に血中濃度を測定しなければ評価できない。

用法用量設定に、ある程度の目処をつけることはできるが、決定的な根拠としてはなりえない。

「そんなことわかっているよ」と言われそうだが、

私みたいに動態に興味を持ち始めて間もない人間が、ちょっと得意気に計算なんかしたりすると、

値を過信して失敗しそう。

計算上よくても臨床ではうまくいかないことってよくあるし。
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当薬局でも学生実習を受け入れている。

だいたい1クールで1~2名程度。

現在も1名来ている。

ところで、この現在の学生さんのことを言っているわけではないのだが、

最近の学生さんの態度にはいくつか言及しおかねばならないことがある。

・挨拶がない、または小さくて聞き取れない
・敬語が使えない、途中でタメ口になる
・決められた時間に行動できない
・遅刻する場合に事前の連絡をしない
・DVDなどでの学習時に眠っている
・毎日提出するレポート・報告書が日記あるいは感想文になっている
・指導員から説教されて「今日は帰るか?」といわれて本当に帰る
・根本的に熱意、やる気が感じられない

などなど・・。

僕は学生実習担当ではないので、担当の人からすればもっと問題のある話が聞けそうだが。

多くの学生さんの気になることをまとめているので、すべてが当てはまっている人というのは

いないわけだが、まぁ問題のある人というのは上の問題が一つだけでは収まらない。


かく言う私も学生のときは、学生実習というものに意味をいまひとつ見出せなかった

人間の一人で、自分が実習のときにとった態度を思い出すと恥ずかしい気持ちになる。

だから彼らをとやかく言う資格はないのかもしれない。

でも、実際に逆の立場になると、また、自分がある程度年をとったことも関係しているのだろうが、

彼らの将来を考えると、少し厳しく接していく必要があるのではないかと思えてくる。

そんなことでは社会人としてはやっていけないと。


この考えに反対の意見、たとえば、

・そこまでする必要はない。やる気のない人間には何を言っても無駄
・挨拶や時間厳守など実習で教えることではない。マナーのレベル
・レポート・報告書の書き方は大学で学ぶもの
・社会人ではない

といった意見もある。確かにもっともだと思う。

でも、問題を見過ごして彼らがそのまま社会人になることを良しとはしないはずである。

そんな人間が同業者となり、結果としてこの業界の質を下げることにつながっていく。

あるいはもっと、身近なかかわりで言うと、こちらとしては何の報酬もなく実習を受け入れ

自分達の業務時間を割いて指導にあたっている。なのに、学生さんのほうがそんな態度で

あったりすると、指導自体が無意味に思えてくる。

学生さんといえども、相手の立場を理解できる人であって欲しい。


この記事をたまたま読んだ学生さんは、実習には

①やる気をもって(目的をもって) 

②失礼のないように(最低限のマナーをもって)

来て欲しいと思う。

現場の人はこのように考えていると思う。
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仕事の帰りがけトーアエイヨーのMRさんに出会った。

M「先生、弊社でアカルディに付加価値をつけた薬が今度出ます。
アカルディ使われてますか?」

私「アカルディ?うちに採用ありませんけど~」

M「あ、そうなんですか・・血圧低めの患者さんにはどうしているんですか?」

私「さぁ?その薬の使いかたさえよく知りませんので、今度教えてください。」

てなわけで、今度ピモベンダンの使い方教えてもらうことになった。

アカルディに付加価値をつけた薬って言われたとき新規開発の薬かと、興味津々だったが、

よくよく話を聞いてみると、単に後発医薬品だった・・・。

トーアもやるなぁなんて思ったが、なんじゃぃ。

まぁ基本情報に加えて、付加価値とやらも聞いてみますか。

しかしピモベンダンってどんな位置づけの薬なのかねぇ?

慢性心不全治療ガイドライン(2005年改訂版)でピモベンダンの単語検索を行うと以下ヒットした。

「9)経口強心薬」の項
米国では経口強心薬について否定的な見方が成されている.
しかしながら生命予後の改善効果のみが慢性心不全治療の最終目的ではないとの
見解にたてば,経口強心薬の臨床的有用性についても再考慮すべきであろう.
とくに生活の質の改善53,54),非経口強心薬からの離脱,β遮断薬導入などについては
強心薬の有用性がさらに検討される必要がある.経口強心薬として現在わが国では
ピモベンダン,デノパミン,ドカルパミン,
ベスナリノンが認可されている.

「重症度からみた薬物治療」の項
NYHAⅡ度:アンジオテンシン変換酵素阻害薬に加えてβ遮断薬導入を行う.
肺うっ血所見や全身浮腫など体液貯留による症状が明らかである場合にはループ利尿薬,
サイアザイド系利尿薬を用いる.
洞調律で重症心室性不整脈を伴わない非虚血性心筋症には低用量ジゴキシンを追加する.
Ⅱm 以上の心不全については他の薬剤で症状の改善が得られない場合,
ピモベンダンを追加してもよい.

NYHAⅢ度:NYHAⅡ度と同様,アンジオテンシン変換酵素阻害薬,β遮断薬,ループ利尿薬,
サイアザイド系利尿薬,ジゴキシンを用いる.スピロノラクトンを併用する. QOL 改善,
さらなる心血管イベントを目的としたピモベンダンの追加を行ってもよい.


「高齢者慢性心不全患者に対する薬物療法」の項
ClassⅡ
自覚症状の改善を目的とした短期の経口強心薬(ピモベンダンなど)


これを読む限りでは、それほど積極的に使用する薬剤ではなく予後も改善しないが、

自覚症状をとる目的で他につかう薬剤がなければ使ってもいい薬剤であることが分かる。

心不全治療に必要不可欠な薬ではなさそう。
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病院勤務なので、盆休みというものはない。

入院患者数は幾分少なめではあるが、本日の担当病棟の入院は8名、転棟2名。

まぁ8名入院といっても、パスにのっとった眼科OPとフォロー心カテばかりなので、

さほど大変ではなかった。

最近業務が終了するのが早くて、昨日も今日も18時前に終了。

こんなことは滅多にない。

今週末は盆休みで入院者も少ないと思われるので楽できそうな予感。
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「たこつぼ心筋症」について学んだ。

最近、立て続けに経験したもので。

調べていて新潟中越地震のときにこの病名が言われていたことを思い出した。

リスク因子は、女性・高齢・ストレス。

所見は胸痛 心電図で陰性T派

今回の症例も、確かに合致している部分が多い。

予後は比較的良好の疾患。治療は心不全治療にならい心保護薬の投与など。

今回の症例もACE+βブロッカー(+利尿薬+抗アルドステロン薬)で経過観察中。

どのくらいの期間薬剤を服用するのか医師に確認したところ、

「症例によるが通常は半年くらいの間に薬剤を中止できるのではないか」とのことであった。
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僕が電話を受けたわけではないが、医師から問い合わせあり。

「癌性疼痛管理に対し、ボルタレン坐薬を人工肛門から投与するのと、

ボルタレン錠を内服するのはどちらがよいか?」というもの。

はて?人工肛門から坐薬は吸収されるのか?されやすいのかされにくいのかさえよく分からない。

ということでメーカー学術に確認。

以下回答。

・文献では、経人工肛門投与は、経直腸投与に比べ血中濃度が低いとのデータあり。
・理由として、経直腸の場合は初回通過効果を受けないが、経人工肛門の場合は
 初回通過効果を受けるため。また、人工肛門より薬剤が漏出していることも考えられる

とのこと。実際にもらった文献では、「Cmax、AUCともに経直腸に比べて1/2に低下する」という

ものであった。


ここからは私見。

人工肛門からの投与は薬効の減弱が考えられるわけで、通常の薬効を得るには、単純計算で

2倍の投与が必要と思われる。

しかし、初回通過効果を受けるのならば、同量の錠剤を内服するのとさほど

効果は変わらないと思われる。

ということで敢えて経人工肛門投与を行う意味はないかもしれない。

ジクロフェナクを経人工肛門投与することで腸潰瘍を生じる危険性と、

経口投与で胃潰瘍を生じる危険性を考えた場合、

PPIを併用して経口投与を行うのが最もよいのではないかと思った。

あ、そういえば、問い合わせてきた医師に対してどう答えたのかなぁ?

僕がメーカーに聞いている間に、別の薬剤師さんがいろいろ答えていたけど・・・。

薬局だけで納得して医師に情報を提供してなかったわ・・・。
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公休。

メーカーから頂戴した「抗がん薬調製マニュアル -ミキシングの実際-」DVD(日本化薬)を見た。

だいぶ前から職場から借りてはいたのだが、やっとヒマができて見ることができた。



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基本的な注意事項が分かりやすくまとめられている。全40分程度。

今まで僕が行っていた調製は、先輩から習ったテクニックが基になっているが、

実際にこれを見て、概ね正しくできていることが確認できた。

ただ、自分が監査のときは、処方内容を確認することがメインなので、

他の人がどのように調製を行っているのかをあまり把握していない。

なんとなく人によって調製の仕方に若干の違いがあると思うが。

安全キャビネットは全員で使うものだから、一人でも清潔に使用しない人がいると、

他の人全員が抗がん剤の曝露の危険にさらされることになる。

正しく行われているかどうか、再度全員の手技確認をしたほうがいいと思う。

このDVDは、これからミキシングを始めようとしている施設や、薬局内での手技の統一を

図ろうとしている施設にはオススメだと思う。
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夕方から勉強会に出席。夜勤明けで休みナシなのは、さすがに夕以降キツイ。

病院薬剤師が今後チーム医療のなかで、どういった役割を果たしていくのかというテーマが主体。

そのなかで、副作用チェックをどう行っていくかといった話があった。

医薬品医療機器総合機構(PMDA)が情報開示している、重篤副作用疾患別対応マニュアル

これについての話題が最近多くなってきたと思うが今日もこれに関する内容に沿っての話。

今日の演者は、このマニュアル作成も手がけている高名な先生。

各論はPDFでダウンロードできるので、自分のUSBメモリにも入れているし、

職場の服薬指導ソフトのパソコンにも個人的に入れている。

だけど、実際のところは日常業務で、これを見開いて読むことは少ない。

このマニュアルは先に一通り読んでおいて副作用の早期発見に活かさなければならないんだろう。

他の内容としては、

薬剤師は「診断しない」「処方しない」けれども、薬学的見地から医師の処方設計には協力できる。
たとえばTDM解析や相互作用による薬効の増強減弱の推測を行える

というものであった。



先日読んだ、
厚生労働省が発行した「安心と希望の医療確保ビジョン」には
「職種間の協働・チーム医療の充実」の項目に

イ.医師と歯科医師・薬剤師等との協働の充実
ウ.医師とコメディカルとの協働の充実
  ・
  ・
  ・

と記載されており「コメディカル」というひとくくりの枠組の中から「薬剤師」が外れていた。

独立して記載されているということはそれだけ重要であるということであり、

薬剤師が医師看護師などとチーム医療の担い手として、

薬剤管理等の薬剤師業務の普及、医師等の負担軽減に対する薬剤師の貢献などが

必要不可欠に求められて来ているということ。

これから僕らが行っていく実際の業務が今後の病院薬剤師像を作っていくのだと思うと

責任は重大である。
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夜勤ヒマ。

0時回ってからは1度も呼ばれず。

だけど、2時くらいまでは症例の心カテ放射線画像とかMRIとかを眺めていたから

実際に眠れたのは4時間くらいか。

もし0時に眠っていたらいつも家で寝ているよりも寝たことになる。

夜勤明けてから、溜まった仕事を消化。

午後から一般向けの高血圧教室が開催された。今回のテーマは「めまい」。

今回の講義のコメディカル部門は薬局が担当で、いつもなら僕が話していたけど、

めまいの薬は管轄外(というかあんまり興味ない)なので、耳鼻科担当の同僚薬剤師

にお願いした。

夜勤明けだったけど、医者のめまいの話も聞いてみたかったので聞いた。

めまいといってもいろいろな原因で生じるのね。素人的に勉強させてもらった。

薬に関する質問はなかった。話聞いていても、めまいの薬っていろいろあって

患者さんには難しかったのかも。

こういう総論的な話になるとどうしてもそこは避けてとおれない問題なのだが。

実際に飲んだことのある薬くらいしか分からなかったのではないかな。
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本日遅番

朝から倦怠感

昼あたりに頭痛

夕方から悪寒と関節痛・・・・

あぁ、風邪?

家に帰って熱測ると・・・



36.8℃


熱ナシ!



早く寝るべし。


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