病院で薬剤師をしています。 仕事のこと、趣味のことなどきままに書いていきます。

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昨日日曜日は出勤。

休日出勤は通常一人体制なのだけど、今日は初めて日勤を行う後輩の付き添い。

仕事の大半はその後輩がやって、分からないところを手伝う程度だったのでラクチンだった。

ほとんど仕事しなかったけど今日休みもらえるなんて、お得感満載。
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調剤室勤務中、注射処方が流れてきた。

ネオフフィリン注 1A +生食20ml (循環器医)

ネオフィリンは点滴静注だが?

調べてみたところ、テオフィリンは、アデノシン負荷心筋シンチ時の拮抗薬だった。

また一つ勉強になった。

参考資料  心臓核医学検査ガイドライン 28ページ
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糖尿病でダオニール服用中、心カテ検査の結果有意な狭窄認められた方。

ダオニールは虚血プレコンディショニングを阻害することが言われている。

昨日、循環器の医師に虚血プレコンディショニングのことを話して、

ダオニールを使用することに対して懸念があることを話したら

「じゃぁ糖尿病科の先生に聞いておきます」との返事だった。

でも、今日になってもコンサルトしている気配はない・・・。



メーカーに確認したところ、実際はダオニールつかっていると虚血時に梗塞巣が

大きくなるといったエビデンスはないとのこと。しかし、今日みせてもらった資料によると、

ある試験ではダオニール群とアマリール群に分け人工的に虚血状態を作り出させ

虚血状態の前と後で胸痛スコアが減るかどうかを比較したものがあって、結果は

「アマリールは胸痛スコアを減少させたが、ダオニールでは減少させなかった」という

データがあった。

こういった資料を見ると、虚血がある患者に対してダオニールを使っていいものか

心配になる。



今日、糖尿病の先生が病棟に上がってきたときに相談してみた。

するとやはり「あまり使いたくない」との回答であった。

現在血糖コントロールもよいためグリクラジドでよいのではないかと思うのだが。
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国立医薬品食品衛生研究所の
医薬品安全性情報Vol.6 No.19を読んだ。
以下引用
FDA は,simvastatin とamiodarone を併用した場合に,
横紋筋融解症と呼ばれるまれな筋損傷を発現するリス
クがあり,腎不全や死亡に至る可能性があることを通知
する。このリスクは用量依存的であり,20mg/日を超える
simvastatin をamiodarone と併用した場合に上昇する。
2002 年のsimvastatin の添付文書の改訂で,amiodarone
と20 mg/日を超えるsimvastatin を併用した場合に,
横紋筋融解症のリスクが上昇することが記載された。
しかしFDA は,amiodarone とsimvastatin(特に20mg/日
を超える場合)の併用患者における横紋筋融解症の報告
を引き続き受けている。処方者は,simvastatin と
amiodarone を同時処方した場合に,横紋筋融解症の
リスクが上昇することに注意し,amiodarone の使用患者
に対しては20 mg/日を超えるsimvastatin を処方しないこと。
(引用終わり)

国内の添付文書を見たところリポバスの添付文書には、アンカロンとの併用に関する記載は

どこにもない。

一方アンカロンの添付文書には、「併用により筋障害のリスクが増加するとの報告がある」

との記載がされている。

今後リポバスの添付文書の改訂があるかどうかメーカーに聞いてみたいところ。

アンカロンの添付文書には併用注意として記載されている以上、やはり併用に関しては、

注意しなければならないと思われる。

まぁリポバス20mgって言ったら日本ではかなり多いし、20mg投与する前に他のスタチンに

変えそうな気がするけど・・・。

まずは、現在この2剤が併用されている患者さんがいるかどうかを確認してみようと思う。
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先輩がみんなに対して質問してきた。

「やっぱりキネダックって食前じゃないとダメなのかなぁ?」


食後服用でも効果はあまり変わらないという意見は、糖尿病科の医師や薬剤部長などから

聞いたことがある。薬剤部長は、以前メーカーのMRからそのように聞いたらしい。

本当にそうなのか自分で確認したいと思い、以前この疑問に関して

メーカーに電話して確認したことがある。

そのときの回答は、

「食後服用で効果が変わらないというデータは弊社ではありません」
「食前に服用することで、最高血中濃度の時間とソルビトールの生成される時間とが一致し、
最もよく効果を示すと考えられています。」

こんな回答だった。

薬剤部長がMRから聞いたという情報は何だったのか?

医師が言っているのはどこに根拠があるのか?

医師はもしかすると経験的に言っているのかもしれない。

キネダックは1992年に誕生した古い薬だけど、未だにこんなことが解決していないのか?

どこかに文献あるかなぁ?
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最近、薬剤管理指導業務の記載方法について悩んでいる。

いままで先輩の記録の見よう見まねで書いてきたので、

本当のところはどれが正解なのかは分からない。

いや正解なんてなくって、SOAP形式で書くこと自体義務ではないため、

結局のところ分かりやすく書けさえすればいいのだろうけど。

薬剤管理指導を行ううえでSOAP形式自体がそぐわないという意見もあるらしいし。

現状では、薬剤部内で他の人の記録を見てみると、実にさまざま。

ウチでは、特に記載の決め事はない。


職場の同僚が先日大学病院で実習を受けたとき、

そこの薬剤師さんの指導記録を見たら、一人だけA/P)での記載をしている人がいて、

それ以外は必ずS・O・A・Pを分けて記載していたらしく、

その同僚は現在は必ずS・O・A・Pに分けて書くように変えたらしい。

自分もA/Pで書くことは今まで結構あったんだけど、

それを聞いて今度から分けて書くようにしようと思った。

その理由は、自分の中でいまひとつ情報が整理しきれていない時に限ってA/P)にして

書いていると感じたから。分けて書くことができるようにもう少し整理して考えてみよう。


S・O・A・Pのそれぞれに記載するべき内容の解釈にも個人差がある。

S)患者の言ったこと。これは誰も異論はないだろう。

O)検査データとか、患者の身体情報以外にも薬剤師が説明したことまで記載する。

A)問題点は何か?考えたことを記載。
人によっては、ここに薬効説明書いたりしているし・・。それは違うと思うけど・・。

P)プランは「計画」だから名のとおり「今後の計画」しか書いちゃだめと思っている人もいる。


自分なりに考えたいくつかの結論。SOAPで矛盾なくスムーズに書くためには・・・

①患者の問題を抜きにして薬剤師が一方的に行った説明は0)に書く。

いわゆる指導義務として行った服薬指導の内容。

その説明に対する患者の反応理解したかどうかなどの評価をA)に記載する。

②患者の薬効・用法用量の理解に不安があることをアセスメントした上で、

その改善目的で行った説明ならばそれはP)に書く。

だから薬効用法用量の説明は状況に応じてO)にもP)にもなりうるということだ。

③P)計画には「アセスメント」してそれを改善するためにとった行動はすべて書く。

なので、「A)副作用の疑いあり。P)主治医報告し中止を提案した。」

は全く問題ないと思う。これを「今後の計画」だけに限定してしまうと、

「主治医報告し中止を提案した」ことが記載できなくなる。

このあたりはちゃんとPOSやSOAPについて学んだ人がみたら

「何をいまさら」と思うんだろうけど。

でも意外とに記録の方法で悩む人って多いんじゃないだろうか。



今日はPOSの本を読んでみた。

本当に患者の利益になるPOSと薬歴の活用

     


実はPOS関連の本をまともに読んだのはこれが初めてかも。

基本的な内容は書いてあるので、SOAPの書き方で得られるものはものすごく多い。

しかし、必ずそのように書かなければならないというものでもないと思うので、

応用というか自分なりに書き方を解釈・改良していく必要があるだろうと。
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Tolosa-Hunt症候群という疾患を初めてみた。

Tolosa-Hunt症候群」で検索すればいくつも詳しい内容があるのでここでは書かないけど、

調べてみる限りでは今回の症例も典型的な症状を示していた。

治療としては、ステロイドがよく効くらしい。

いろんな病気があるもんだ。
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先週土曜日~今日まで休み。


自宅で、今度の研修会で話す資料を一通りしゃべってみたら、35分くらいかかってしまった。

30分以内に収めようとスライドを削ったりしたものの32分までしか縮まらず。

いろいろ内容を詰め込んでいるから、削る場所を決めかねているところ。どうしたもんか。


夕方から職場で開催される循環器医師による心カテ・PCIについての勉強会に出席。

実際の心カテをどのようにしているのかとか、手順や使用器具などの解説、

術を受ける患者に何を説明しているのか、カテ施行における合併症などについての解説で、

製薬メーカーが行う勉強会では聞くことができないような内容だったので、参加しといてよかった。
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普段接することが少ない耳の不自由な方へのかかわり。

すべて筆談。

相手が筆記をしてくれずジェスチャーのみだと、疎通は難しくなる。

質問するときYES、NOで答えられる閉じた質問ならば、相手の回答は理解しやすいのだが、

「この薬は何の薬か知っているか?」とか「どんな副作用が起きたことがあるのか?」

と細かく聞こうと思うと、どのように聞いたらいいのか分からない。



相手のジェスチャーを注意深く見て内容を読み取ることも大事だけど、

本当に自分が正しく理解できているのかは分からない。

だから、相手のジェスチャー(手話)で

「どうやらこの薬で副作用が起きたことがあるようだ。
体中に発疹ができて・・。今は飲んでないのか?」

ということが想像できたら、それを文字に現して、

「この薬で発疹が出たのですね?それで今は飲んでないということですね?」と理解の確認をした。

「いつごろ副作用が起きたのですか?何年も前?一年以内?つい最近?」

と書いて、回答を絞りこむ工夫もした。

この「質問→回答→自分の理解確認」の繰り返し。


こんな感じで、いくつか質問と回答を繰り返しているうちに、

今度は相手のほうからのメッセージがきた。これを理解するのはなお難しかった。

こちらからの質問は、自分が分かりやすいように質問の仕方を工夫できるけど、

相手からのメッセージはジェスチャー(手話)なので、なかなか理解できない。

「○○ということ?」と聞いて違ったなら別のを聞いてみての繰り返しで最終的には理解できた。

会話に時間はかかるけど、言っていることが理解できたときは嬉しい気分になっていた。

たぶん相手もそうだったんじゃないかな。


相手が許すのならば、次回は50音表を持っていってそれで指し示してもらえたなら、

もっと話しやすくなるかもしれない。
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夜勤明け。夕方から勉強会に出席。抗血小板薬について。

明けてから一睡もしていないので、さすがに講義中寝てしまった。

3分の1くらい聞き逃したかも・・・。

以前別の勉強会で隣に座っていた若い男が最初から最後まで寝ていて、

寝るなら来なければいいやんと思ったが、彼もたぶん夜勤明けだったんだろう。


今回の話は、そんなに真新しいテーマではなく、抗血小板薬のエビデンスが多かった。

研修センター1単位取得。
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夜勤明け。

CPA(シクロホスファミドじゃなくて心肺停止のほう)

夜勤中、夜と明け方に2件。ウチでは2件もくるのはマレ。なのに、その夜勤に当たってしまった。

なので本日きつい。まぁ、一番きついのは、救急の医者と看護師さんだろうけど。

おつかれさんでした。
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先日のクローズアップ現代で、ネット上でのコピペを危惧した内容の話があった。

最近の大学生、場合によっては小学生まで、レポート作成にネット上での文章を

そのままコピペし引用して、適当に編集して提出しているというもの。

提出されたレポートで別々の学生の文章が全く同じだったりするらしい。

公的機関の文書でも、こういったコピペの乱用が見られているようで、問題となっているらしい。



脳科学者の茂木さんが出てきて言っていたけど、これでは脳が活性化されないそうだ。

そりゃそうだ。

実際に自分にとってもコピペは大変有用性のある重要なコマンドであって、いつも使っている。

だけど、言われてみると確かに、コピペしているときってのは文章を新しく自分なりに作ることを

考えてなくて、コピペした文章を編集していかに自然な文章に仕上がるかということばかり

考えている。これじゃいかんなと。



こうやって日記を書いたりするのは、ほとんどは自分の頭の中で自由に考えて書いているから、

多少はいいのかもしれない。

でも、公的な提出だったり少しまともな文章を書かないといけないとなると、

どうしてもそういったネット上の専門的なところからの文章とかデータを拝借してしまいがちになる。

それの方がラクだし、仕上がりが良くて抜かりがなかったりするし。

もし、拝借しないで自分だけで一から作り上げようとすると

必要なことが抜けていたりするんじゃないかと、とたんに心配になる。

本当はその心配でいろいろ調べたりするのが、自分(脳)にとっても大事なことなんだろうと思う。



今度の講義のためのスライドと要旨を今回仕上げたけれど、

要旨の文章の8割くらいは書籍からのパクリ。

スライドの内容の7割くらいは、過去同様のテーマで行われた時のスライドと

専門書籍からのパクリ。

より分かりやすく編集はしたつもりだけれど、一から自分なりに作り上げたわけではないので

確かに頭は使ってないのかもしれない。

最近、物忘れが多かったりするけど、こんなところに原因があるのかもしれない。
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やっと一週間終わり。月~金まで夜勤なし休みなしの全部日勤。

しかも相方の勤務は週2日だけなのでほとんどの仕事が自分にかかってきた。

明日は休みだが、さっさと資料作ってしまいたいからなぁ。



最近はプレアボイドについての資料をつくったりしていて、

症例をいろいろ読んだりするのだけど、それが結構自分にとって勉強になる。

こうやって勉強したことで、最近患者さんに対する接し方やモニタリングの仕方が

少し変わってきたように感じる。

なんというか、本人からの訴えを聴取して全身を見て全体的に考えるようになった。

以前に比べて患者さんとの接する時間が長くなったと思うし、

聴取の内容も少し深くなったと思う。

そういう取り組みが効果を認めてか、プレアボイドを意識するようになったからなのかは

分からないが、実際に副作用を疑ったり効果の判定を行うことが多くなり、

実際に自分の活動が患者さんの利益につながったという事例が増えた。

また少しだけ、薬剤管理というものを理解できたような気がする。
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資料作成とか、アンケートの勉強とかで毎日忙しい。

寝不足傾向。でも、まだしばらく続きそう。

日々の仕事で書くことは結構あるけどヒマがないなぁ・・・。
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