病院で薬剤師をしています。 仕事のこと、趣味のことなどきままに書いていきます。

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脳外科医より薬の問い合わせ。

「ベトナムからの薬で『HAPACOL BLUE』と書いてある。成分はパラセタモールと書いてある

ようだ。これは何か?」

パラセタモール・・・?解熱鎮痛剤だったか・・・。どこかで聞いたことがあるような名前だなぁ。


調べてみたらアセトアミノフェンの別名であった。

ところで、その場に居合わせた薬局の同僚先輩幾人かに「パラセタモールって知っていますか?」

って聞いたら皆知らなかった。やはりメジャーな名称ではないようだ。
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監査をしていると、ネオーラルが一包化に調剤されたものをみた。

ネオーラル?あんな厳重なシートに入っているのに、裸にしてよいものか?

今まで裸の現物をみたことないし・・・と思いまずは添付文書参照。

すると「服薬直前までPTP包装のまま保存すること」と記載されている。

では、せっかく一包化で調剤してしまったものはどのくらい保存できるのか?

という疑問が沸くのだが、これはメーカーに聞いてみた。

すると、直前開封の理由は、

「原薬が水にとけにくいためエタノールを混ぜて溶けやすい状態にしてカプセルにいれている。
このため、PTPより取り出すとエタノールが揮発し、中の薬剤が結晶化したりカプセルの正常が
変化することがあるため」

とのことであった。

エタノールの揮発程度に関しては、たしか室温25度(30度だったかも)、湿度60%の条件で

エタノール含有量は、6時間後で90%、24時間後で68%まで低下するとのこと。

結局一包化したネオーラル1週間分はすべて廃棄することとなった。

あぁもったいない・・・。
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医薬品・医療機器総合機構より、11/27付で安全性情報が発行された。

「酸化マグネシウムによる高マグネシウム血症について」であるが、

たしか1ヶ月くらい前から添付文書改訂の話が出ていたような。


本日朝もネットのニュースなどで報道されていたようだ。

検索したところ、毎日新聞で以下記載があった。

(転載)
副作用:便秘薬の酸化マグネシウムで2人死亡
 便秘や胃炎に広く使われている医療用医薬品「酸化マグネシウム」の服用が原因とみられる副作用報告が05年4月~今年8月に15件あり、うち2人が死亡していたことが、厚生労働省のまとめで分かった。高齢者に長期間処方しているケースも多いことから、厚労省は血液中のマグネシウム濃度の測定など十分な観察をするよう、製薬会社に使用上の注意の改訂を指示した。

 酸化マグネシウムは腸の中に水分を引き寄せて腸の運動や排便を助ける効果があり、各製薬会社の推計使用者は年間延べ約4500万人に上る。

 15件の副作用は、服用が原因で意識障害や血圧低下などにつながった可能性が否定できないケースで、全員が入院。うち認知症などの病気を持ち、他の薬と併用して長期投与を受けていた80代の女性と70代の男性が、ショック症状などを起こし死亡した。15人中13人は、服用を半年以上続けていたとみられる。

 酸化マグネシウムは市販薬にもある。厚労省はこの成分を含む製品を副作用の危険が最も低い3類から、薬剤師らに情報提供の努力義務が課せられる2類に引き上げることを決めた。市販薬での副作用報告は今のところないという。【清水健二】

毎日新聞 2008年11月28日 東京朝刊

(転載終わり)



副作用報告が3年で15件、うち死亡が2例あるとのことであるが、少し騒ぎすぎのような気もする。

のべ4500万人であるから実際の服用者数はなんとも分からないが、

仮に年間500万人いたとしても、5人/500万/年→100万人に一人の副作用であり、

死亡までにいたる例はさらにその頻度は低い。


今回取り上げられたのは、「安全性が高いと思われていた薬剤も注意しなければならないぞ」

と警鐘を鳴らしているのだろう。母数が多くなれば副作用発現数も多くなるわけであるし。


しかしながら投与者すべてに対して定期的に採血を行うのは不可能である。

重点的に注意すべき対象を絞り込む必要があるだろうと思われる。リスク因子としては

・長期服用時
・高齢者
・腎機能低下患者
・高用量服用時
・活性型ビタミンD3製剤併用時

こんなところか。



もしかしたら、今日患者さんから本件について問い合わせあるかもと思っていたら、

僕は聞かれなかったが、同僚は聞かれたようだ。

朝の申し送りで本件について少し触れていたからうまく対応できたとのこと。

医師にも早期に情報提供しようと思っている。
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循環器医師より「プレドニンの副作用で動悸などの頻脈性不整脈の報告はあるか?」との

問い合わせ。

プレドニンならば、動悸の副作用くらいはあるのでは?と思いながら添付文書を開いてみるも、

「動悸」の報告はなし。循環器系の副作用としては血圧上昇がある。


念のためメーカーに問い合わせをしてみたところ、

2000例中2例、心悸亢進の報告があるという。

数字上は稀な副作用のようである。
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ベラパミル(ワソラン)とクラリスロマイシン(クラリシッド)併用により脈拍低下を生じた可能性が

否定できない例を経験した。

クラリシッド服用開始2日後に脈拍低下出現。

服用開始初日には脈拍に問題がなかったことは、若干説明がつきにくいのだが、

CYP3A4に関連した相互作用によりワソランの作用増強があったのではないかと思われた。

メーカーに確認したが、同様の例が2例ほど報告されているようだ。

しかしながら、併用による血中濃度の上昇度については研究されていないらしい。
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職場で健康診断があった。

尿検査・採血・胸写など。

結果は一応どれも正常。

正常ではあるけれど、LDLが122と前年よりも少し上昇していた。

最近ちょっと悪いものばかり食べていたからなぁ。

「正常」というだけで安心してしまい、不摂生をさらに助長してしまうのが罠だな。

気をつけないと。
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ボナロン錠やアクトネル錠などのビスホスホネート剤の服用方法は、

「服用後少なくとも30分は横にならず、飲食(水を除く)並びに他の薬剤の経口摂取も避けること。」

となっているが、ボナロン錠にだけはさらに、

「本剤を服用後、少なくとも30分経ってからその日の最初の食事を摂り、食事を終えるまで
横にならないこと。」

と記載がされている。

ん?結局どっち?

飲んで30分横にならないのか、それとも朝食食べ終わるまで横にならないのか?

メーカーに確認したところ以下の回答を得た。

・一般的には胃内容物排泄時間は30分程度となっているため、服用後30分経過すれば臥床可。
・しかし、人によっては30分以上かかることがあり、このような場合は朝食後摂取後以降の
 臥床が望ましい

とのこと。なんだか、いまいちな回答である。

「人によって」ってのが分からないんだから、結局は「朝食後食べ終わるまでは横になったらダメ」

って言うしかないじゃないか・・・。

しかし、ボナロンにその記載があってもアクトネルにはその記載がない。

アクトネルに対してボナロンの方が胃内容物排泄時間が長いということはないだろうし、

おそらくメーカーの安全基準で記載が違っているのだろうと思われる。

結論としてはっきりと言及しがたいのだが、おそらくはボナロンでも服用後30分経てば

ほとんどの場合問題ないのではないかと思われるがどうか?

抗コリン作用を持つ薬剤など胃内容物排泄時間が延長するような薬剤を服用中の患者や、

胃部症状がある患者、通過障害のある患者などにはより注意が必要すべきか。
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イトリゾール注の投与を行うときは付属の専用フィルターを使用して投与することとなっている。

取り扱い説明書も同梱されている。

この取り扱い説明書を読むと、フィルター部分はまず生食を通しエア抜きを行うとなっている。

ここで疑問に思ったのが

「もし、フィルターに生食を通さずいきなり溶解後薬剤を通したらどうなるか?」というもの。

看護師さんが、説明書を読まずについうっかり生食でフィルターを満たさず

投与するかもしれないし、実際本剤の製品には生食は同梱されていないし。

メーカーに確認したところ以下の回答を得た。

①フラッシュ目的
②生食を通すことでフィルター内のエア抜きを行う
③生食を先に通すことでフィルターの繊維が浸潤し、フィルターとして十分な効果を示すようになる
④溶解後薬剤をそのまま投与するとフィルター部位で結晶化を起こし目詰まりすることがある

とのことであった。

しかし、投与方法がえらい煩雑な薬剤だな。

すべての看護師さんが誤りなく投与してくれるだろうか?
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医師から問い合わせ。

「ヘパリン15000IU/日投与中でAPTTが50を超えてきたのに、今回測定したら正常値に
下がっていた。ジギラノゲン注も同時に投与してきて有効域まで上昇していた。
これはなぜか?ヘパリンを増量すべきか?それともこのまま様子みるべきか?」

さて、添付文書を読んでみると、ジギラノゲンCなどの強心配糖体には

「ヘパリンの作用を減弱するおそれがある」と記載されている。

強心配糖体は抗凝固作用に拮抗するらしい。

ということで、問い合わせを受けた当初は、

「ヘパリンの作用減弱はジギラノゲンの血中上昇よるものの可能性」と相互作用を考えたわけだが、

よくよくカルテを読んでみると、看護師記載に

「ヘパリンの点滴ルートが数時間止まっていた(不慮の事故)」旨の記載がある。

しかもよりによって採血する数時間前に止まっていたようだ。

ヘパリンの作用時間は3時間と短いため、今回の作用減弱はヘパリンの投与が

中断されていたことが最大の原因であろうと考えられた。


看護師さんが事実をしっかり書いていてくれたからこのようなことが分かったわけで、

事実を隠されていたり意図的でなくても書き忘れたりしたら、判断はできなかった。

もしこの記載がなくて、ヘパリンの効きが悪いからと言って増量したら危なかったかも。


出来事は忠実に詳細に記載しなければならないと改めて感じさせられる事例である。
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先日の記事で書いた、旧友のこと。

いろいろ忙しいようでなかなか都合がつかなかったのだけど、早速会うことができた。

一時間ちょっとくらいの間だったが、近況や同級生のこと、医療業界のことなど話せて楽しめた。

同級生の話では、自分が通った高校が進学校だったからなのもあるけど、医者になったヤツが

多いなぁと。みんなと全然連絡とってないけど、どうしているのか気になってきた。

同窓会のような多くの人が集まるような会が僕は苦手なので、

どうしてもそういった情報には疎くなってしまうんだなぁ。

高校卒業してから同窓会に行ったのは一度だけ、社会人になってからは一度も行ってない・・・。
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当院でインスリンが導入になった患者さんの場合は、

必ず看護師が注射の度に毎回指導してくれ、手技を習得できるようにサポートしてくれている。

導入目的ではなく、すでにインスリンを使用していて血糖悪化のためのコントロール目的で

入院してくるケースは、当然目的がコントロールであるから手技指導に重点は置かれない。

また、手技は問題ない人も多い。


当院ではないところでインスリンを導入し今回コントロール目的で当院へ紹介入院してきた

例では、インスリン注射は行っているもののほとんどの注意事項を知らないというものであった。

二次性糖尿病であるため原疾患の説明は受けたが、インスリンの手技・注意事項に関しては、

医師からも看護師からも薬剤師からも一切受けなかったようだ。

その施設を悪く言ってはならないと思うが、それはちょっとあんまりではないのか?

しかもその病院は500床を越える地域基幹病院。

ここまで何も説明を受けずに注射していた例は初めてであり、かなり驚いた。

今までよく重大な問題が起こらなかったなと。

しかも心配なのは、この基幹病院では他にも同じようなことが起きているのではないかと。



記事初めに書いたように、当院では手技指導は看護師がメインに行っており

薬剤師は手技習得に重点的に関わってはいない。

手技パンフレット配布をしたり、手技以外の注意事項(保存や交換など)は説明を行っている。

が、こういった例を経験すると手技に対する理解の評価を入院初期に行っていく必要が

あると思われる。当院以外で導入になった場合はこの評価を必ず行うよう心がけたい。
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数週間前だったが、ネットサーフィンをしていて、

連絡を取っていないけど過去に出会った友人達は、現在どうしているのかが気になって

ネット上でフルネームで入力し検索して遊んでた。

記憶だけが頼りだったので多くの人はフルネームが思い出せず検索できなかったのだけど、

それでも一人だけ中学高校時代の友人を見つけられた。

医学部に進学したことまでは知っていたが、その後の連絡は全くしていなかった。

で、その検索結果は、とある大きな総合病院の医師紹介だった。

ちゃんと医師になって活躍しているのだなぁと嬉しくなった。

もう一つ驚いたのが、当院から近い病院で働いていることも分かり、

先日、嬉しさのあまりその病院にメールしておいた。


そしたら一昨日その本人からウチの職場宛に電話がかかってきた。

10数年ぶりの再会。再会といっても仕事中だったので電話での少し雑談と

アドレス交換だけなんだけど。


ここまで読まれた方は、その人の性別を僕と同性と思われた方も多いと思うが、

ちなみにその人女性。

ここで書くことじゃないかもしれないが、僕と彼女の当時の関係は・・・?

まぁ今では懐かしい青春時代だったことを思い出します。

異性との接し方もまだよく分からない思春期の頃の、

背伸びしたいが実際はまだコドモの甘酸っぱい関係ってところ。

好きだけどそれが上手に表現できずに、すれ違ってしまったとか・・・。

本来は全然違うのに当時は硬派を演じていたから、(自分でいうのもヘンだが)

それが素直に接することを邪魔したりして・・・。

あ~一人懐かしい思い出に浸ってしまった。

いつかまた会えるといいなぁ。
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月曜日は夜勤。火曜日明け。

明けた後はリフォーム会社の人と打ち合わせ。

本日仕事。早めに仕事終わるも夜は町で勉強会。

ここ数日で経験した出来事をいくつか書きたいのだが、

忙しくて書く時間がない・・・。
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最近、このブログでどのように記事を書いていったらいいのか悩んでいる。

毎日仕事をしていろいろなことを学び、感じるのだけど実際に全てそれを

このような場で発言できないから。具体的な症例などは守秘義務があるから書けない。

今までの記事でもその辺のところにはかなり気を遣って書いているつもりだけど、

厳密にはそれもダメなのところがあったかもしれない。


では、何のためにここに記しているのか?と問われるだろうが、

もともとはじめたきっかけは、「純粋に自分の日記」として、

それから「僕が経験したことを他の人も共有できたら」という考えがあったから。

たまに内容が「有用であった」旨のコメントをいただけることがあるが、

それは本当に嬉しいと思っている。それが、次の記事を書く原動力にもなっている。

だけど、ここに書けないこともたくさんあって歯がゆいのである。


自分がどこか専門書を開いて調べて学んだことを記すこともごくたまにするのだけど、

それってあまり読む側からすれば面白くないんじゃないかって思う。

そんな内容は専門書開けば分かることだから。

僕は教科書的なことじゃなくて、日々の生の出来事で考えたこと学んだことを記すことに

こだわっている。だけど、そのこだわりが記事を書きづらくしている。


当たり障りのない記事になったら面白くないし、かといって臨場感あふれる記事書いたら

仕事失うよなぁ。なにを書いたらいいのか分からなくなってきた。

一時期ブログを書くのを止めようかと思ったことがあったけど、

再びこのブログの存在意義、記事内容を考え直す必要があると感じている。
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相方の先輩が夜勤明けで帰っていったため、僕一人で病棟の守。

午前中までは調子よく進んでいたものの、午後から予定外の仕事が降りかかってきた。

看護師「cenoskyさん、○○さん(←相方の先輩)に頼んでいた、
     注射の配合変化の件はどうなりました?」
僕「あ?そんなん聞いてないけど?」

ってことで、アミノ酸製剤と濃グリセリン、抗生物質3種類、ヘパリンNaの配合変化について

調べることに・・・。あ~相方さんしっかり頼みますよ・・・

しかし、これがまた資料を見るも、対象薬剤の情報がなくて配合に問題あるのかないのか

答えづらかった。これ調べるのにかれこれ1時間くらいかけてしまったかも。

それやっている途中、前もって解析の依頼を聞いていないTDMの結果が出てきた。

で、配合変化の調べ物を中断して解析やってる中、

カルテを読むと「明日より抗生物質中止」との記載が・・・。

んじゃ解析する意味ないだろ~ってことで解析中止。無駄に時間を費やす。

すると、今度は循環器部長から指名して問い合わせ。

「今飲んでいる薬剤でSSSを引き起こすような薬剤があるか調べてくれ」と。

これ調べるのにまた数十分。

結局午後の半分は、病棟のお仕事何もできていない・・・。

ということで、またもや明日へ仕事持ち越しとなりました。

仕事を強制終了した後は、町で開催される勉強会に出席してきた。

リスクマネジメントの話。明日からまた気持ちを引き締めて過誤防止に努めよう。
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3連休明けの仕事だけに忙しかった。

通常昨日月曜日に会うべき患者さんは、今日に回ってくるわけだし、

当然新規入院患者も多い。さすがにすべての予定はこなせなくて明日に持ち越ししてしまった。

まぁそのくらい手を抜かないと家に帰れないからなぁ・・・。
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昨日書いた、プログラフの記事。

プログラフ自体あまり当院で処方される薬剤ではないのだけど、

それでも自分がよく知らない薬が院内にいっぱいあるのだなぁと改めて思った。


糖尿病や循環器の病棟に配属されて、今でこそ、それらの系統の薬については

ある程度分かってきたつもり。

だけど、その他の薬ももう少し詳しく知らないといけないのではないかと

最近強く思うようになってきた。


スペシャリストは大事。だけど、僕はジェネラリストとしての幅広い知識がまず大前提に大事だと

思っているので、まだまだスペシャリストになるのには早いと思っている。


知識は勉強すれば、ある程度は増える。だけど、実際にそれを現場で活かさないと

いづれ忘れてしまうものだ。逆に、現場で必要に駆られて学んだ知識こそ忘れないものだ。

それは経験上言える。


つい先日までは、「ずっとこの病棟でいい。循環器面白い」なんて思っていたのだが、

循環器が面白いのは変らないが、ずっとこの病棟でいいとは思わなくなってきた。

そろそろ今の病棟を離れて、新しい病棟に移ってみようかと考えている。

部長に相談してみよう。
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夜勤明け。

夜勤中に、以下処方。

プログラフ 3mg
プレドニゾロン 40mg
バクタ 1g
フロリードゲル

目的は悪性関節リウマチ。

ところで僕は、恥ずかしながら今まで一度もプログラフを服用中の患者さんを担当したことがない。

また、調剤をすることもほとんどないので、どれくらい危険な薬なのかよくしらない。

でも、週明けには薬剤管理指導で服薬指導など行わないといけないからなぁ・・・。

なので、夜勤明けてから、添付文書など見てちょっとお勉強。

プログラフはどんなところに気をつけないといけないのか。

チェック項目を僕なりにリストアップしてみた。

関節リウマチに使用時
・高齢者では低用量から開始
・血中濃度の確認
・腎機能障害の発現懸念
・血清カリウム値の推移
・併用禁忌薬剤の有無
・相互作用のある薬剤の併用の有無
・感染症の懸念
・心不全、不整脈、心筋梗塞、狭心症、心筋障害の懸念
・高血糖の懸念

腎機能異常に関しては、服用後90日までにも発現を認めていることから

長期的なフォローが必要と思われる。

他にも注意事項あると思うが、こんなところか。

どなたかプログラフ使用に関して詳しい方がおられましたら是非ご教示ください。
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