病院で薬剤師をしています。 仕事のこと、趣味のことなどきままに書いていきます。

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また、そろそろ担当病棟の編成の話が盛り上がってきた。

ウチの薬局ではだいたい、1年~2年くらいで小さな編成がやってくる。

なので、動く人はその期間毎に病棟が変わっていくのだけど、

動かない人は全然動かなかったりする。

僕は、この病院で働き始めてからまだ一度も変わったことがなく、

今までずっと糖尿・循環器・脳関連だけ。もう3年半。

そろそろ病棟を変わってみたいという気も強くなってきた。

プライベートで、できるだけ仕事を早く終わらせたいという願望も出てきたので、

なんなら調剤室勤務でもいいんだけど?これならほぼ残業ゼロだしなぁ。


まぁ病棟で変わるとするならば、今度は呼吸器・肝臓関連の病棟を希望。

同じ内科系だし、呼吸器も肝臓も結構興味あるしなぁ。

癌関連にはめっぽう弱いので、この病棟ではその辺も学べるのではないかと。

部長にもその辺をそれとなく伝えておいた。
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「クロピドグレルとPPIとの併用に関する情報」について、先日の症例検討会で話した内容を

少し紹介したいと思います。興味のある方は、読んでいただければと思います。

まずは、クロピドグレルの代謝経路の話から。

メーカーの見解では、「今のところクロピドグレルの詳細な代謝経路というのは分かっていない」

というスタンスを取っているので、これは飽くまで推定経路ということになりますが、

以下のサイトに代謝経路が記載されています。

クロピドグレル代謝経路   「PharmGKB」(スタンフォード大学が管理しているサイトより引用)

この表と、他の書籍やインタビューフォームなどの情報源からまとめると、
薬剤が体内に吸収され、活性を示すまでの経路は

①クロピドグレルはまず腸間膜で全体の約50%が吸収される。(吸収にはABCB1が関与している)
②-1)腸間膜で吸収された薬剤の約50%のうち85%はエステラーゼによりカルボン酸誘導体として加水分解され失活する。
②-2)腸間膜で吸収された薬剤の約50%のうち残りの15%はCYPにより2段階の代謝を受ける。
③ 1段階目はCYP1A2、2C19、2B6が関与し 2-oxo-clopidgrelに変換される
④ 2段階目でCYP2C9、2B6、3A4、3A5、2C19により活性代謝物となる
⑤ 血小板のP2Y12受容体に非可逆的に結合し抗血小板作用を示す

という流れになります。

つまり、クロピドグレルの抗血小板作用の強度は、ABCB1や数種のCYPの機能の影響を
受けることが考えられます。


つづいて、本題の相互作用に関する話題。

昨年AHA2008で報告された「クロピドグレルとPPIとの相互作用」について相反する報告がなされ、当時は、相互作用については中立的な立場が取られたようです。

まずは、「相互作用がある」と結論した文献
Proton Pump Inhibitors Effect on Clopidogrel Effectiveness: The Clopidogrel Medco Outcomes Study
クロピドグレルの臨床試験のメタ解析。PPI併用の有無で、イベント発症を調査した(14383例の調査)。

結論だけ話すと、イベント発症は、クロピドグレル単独群(9862例)とクロピドグレル+PPI併用群(4521例)で1年間の主要心血管イベント発生率を比較したところ、単独群(21.2%)vs併用群(32.5%)で有意に高かった(調整オッズ比1.86,CI 1.63-2.12)。 ただし、年齢、性、糖尿病、高血圧、慢性腎疾患の率がPPI+クロピドグレル群で高い。また発表者自身が「今後の前向きの検討が必要」としている。

もう一方は「相互作用はない」と結論した論文
Baseline Proton Pump Inhibitor Use is Associated with Increased Cardiovascular Events With and Without the Use of Clopidogrel in the CREDO Trial

リンクを見ていただければ分かりますが、結果は、28日後では有意差はないが1年後では、
クロピドグレル+PPI併用 vs クロピドグレル+No PPI   P=0.043
プラセボ+PPI併用 vs プラセボ+No PPI   P=0.035
となっており、「クロピドグレルを使用しようがしまいが、PPIを使うとイベントが上昇する」
という不思議なデータになっています。(ちなみにこれらは全例アスピリンが使用されています)

これらの結果を受けAHAはACC、ACGと合同で声明文を出しました。

American College of Cardiology (ACC)/American College of Gastroenterology (ACG)/American Heart Association (AHA) Joint Comment on Studies Regarding Possible Interaction of Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors
内容は、
Neither of the studies presented today provides sufficient evidence to change clinical practice. In the interest of patient safety, the AHA/ACC and the American College of Gastroenterology (ACG) advise that patients who are currently taking these medications should not change their medication regimen unless advised by their healthcare provider.
「これら2件の発表は、現在の実地診療を変更させるほどのデータではない。現在服用している患者さんは、現在の処方を変更すべきではない。」
と言っています。

話が長くなってきたのと、書くのに疲れてしまったので、
2009年以降の話題についてはまた後日書きます。
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来週の症例検討会で話す資料が、ようやく一通り出来上がった。

内容は先日記事にも書いたとおり、クロピドグレルとPPIの併用についての話題。

国内での報告はまだほとんどないため、今回資料を作るのに大変だったのが、

英文の論文を読まなければならなかったこと。

フルテキストで読もうもんなら、どれだけ時間がかかったことか。

出来上がった資料に、論文の内容やFDAの声明文なども載せたけど、

ヘタに和訳して間違えるといけないので、英文のままのせた。

あとは当日和訳しながら話せばいいかなと。


英文を読むのが大変だったけど、それなりに収穫もあった。
 ①医療英語を読むのに慣れてきた。苦ではなくなった。(もともと英語は好きなほうだったんだけど)
 ②論文検索の仕方が少し上手になった(気がする)。
 ③海外の出来事にも視野を広げられた。
 ④海外の医療サイトで有用そうなものを見つけた。


今回の資料のデキはまぁまぁだと思うし、テーマが「薬物相互作用」であるだけに、

薬剤師が医療関係者向けに話す内容としてふさわしいものになったんじゃないかと思う。


この症例検討会などでの発表を経験して、いつも思うのは、

「資料作るまでは大変だけど、作る過程で得られたものはものすごく大きい」ということ。

だから、発表の話が来たときは、いつも「え~」とか否定的に言いながらも半分は、

「自分のためにもやるか~」って思ってやってる。

人に情報を提供して、尚自分も成長できるのならこれほどすばらしいことはない。


(今回資料作成のために参照・引用した論文やサイトを近日リンクしようと思います。)
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日病薬のHPを見たところ、

専門薬剤師に対して資格手当を支給する病院が出てきたとのこと。

とうとう、専門薬剤師に対する評価が実際の報酬となって現れてくることになったか・・・。

こうなるのは時間の問題と思っていたけれど、この流れは止まらないだろう。

病院機能評価では、今のところ専門薬剤師についての記載はないが、

看護師に関しては、4.2.1.1「専門・認定看護師などが適切に配置されている」の記載があり、

将来的には薬剤部門も専門薬剤師の記載がなされるのは間違いなかろう。

もしそうなれば、なおさら専門薬剤師の重要性・必要性は増し、

経営側としてもインセンティブをもって専門薬剤師の引き止めや、

勧誘を行うことは十分考えられる。

私もいつかは、何らかの専門性を持った薬剤師になるのだろうと考えているが、

それはまだしばらく先の話であり、今は今後の動向を静観するつもりである。
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新年度が始まり、今年も新人看護師さん達や研修医が入ってきた。しかも何十人も。

いうことで、私たち薬剤師は、彼らが誤った薬の取り扱いや処方をしないか

いつも以上に注意してみていかなければならないと思う。

毎年4月5月って新採用者による薬のミスは必ずといっていいほど起きるもんなぁ。

思い出せば、自分も今の職場に入職した早々輸液の規格を間違えて払い出してしまった

苦い経験があるのだけど。
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また、内科系の症例検討会のコメディカル部門で薬の話をすることになった。

今回は、循環器内科部長からの依頼で、抗血小板薬の最近の話題について話してほしいとのこと。

そんなの知らん・・・と思いながらも考えていると、

クロピドグレルとPPIの相互作用についての話題が最近記事になっていたことを思い出した。

クロピドグレルとプロトンポンプ阻害薬の併用は心筋梗塞の再発リスクを高める(NIKKEI NET)

クロピドグレルとPPIを併用する群とPPIを併用しない群においては、

併用群のほうが再発率が高かったというもの。

しかし、実際のところは再発が増えたことが本当にPPIとの併用に起因するものなのか、

まだよく分かっていないらしく今後の検証が必要らしい。

今回の内容は、この文献を紹介して、結論は「今後の続報を待つ」ってことで流そうかなと。

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Ⅱ)薬剤師による末梢輸液混注業務について

この話題については実際に施行されるまでにはもう少し時間があるので、

大した話はしなかったのだけど、特に院長クラスの上層幹部から、

その辺を求められているらしく、また次回の機能評価がらみもあり、

最終的には末梢の混注まで行っていかなければならないだろうと。


上層幹部からの要求があるということは、業務を確立していく上で

他部署との折衝時にも大きなサポートが得られると考えられるし、

マンパワー問題の解決にも介入してくれそうな期待がある。

仮に末梢の混注を行うとなれば、病棟の看護師さんが行う混注を一手に引き受ける

ことになるわけだから、相当な数の増員が必要であろう。


具体的な業務に関しては全くの未定なのであるが、

混注業務自体はルーチン業務化することが予想されるから、

経営上・効率上もっともよい方法を確立することが重要である。
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