病院で薬剤師をしています。 仕事のこと、趣味のことなどきままに書いていきます。

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1型糖尿病の血糖コントロールとして、

今回、当院で初めてカーボカウントによる治療を行うことになった。

もちろん私も初めて触れるので全然分かりません・・・。

患者さんと一緒に勉強していきたいと思います。
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あぁ、PTP誤飲の話題が盛り上がっていたところに、見事にその事故が発生してしまった。

実は4月にも1例あって、これが今年2例目のよう。

これは見過ごすことはできない。何らかの対策を考えないとなぁ。

今回の症例に関しては、誤飲した詳細を本人から聞き取りした。

過去の事例と比べてみると、発生状況がよく似ていることが分かった。
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妊娠の可能性のある者による抗がん剤ミキシングについて、どのように運営していくべきか当薬局で現在検討中です。
他施設ではどのように扱われているのか知りたいと考えており、ぜひ皆様の力をお借りしたいと思います。
以下にアンケートを作成しましたのでご回答いただけますと幸いです。
設問は全11問です。所要時間は5分程度です。
よろしくお願いします。

妊娠の可能性のある者による抗がん剤ミキシングについてのアンケート

2009.6.14 22:41追記
以下アンケート質問内容の訂正です。
質問10  「誤)問8で  ⇒ 正)問9で」

2009.6.25 6:50追記
アンケート受付を終了させていただきました。
アンケートにご協力いただいた皆様ありがとうございました。

2010.4.23 6:35追記
アンケート受付を再開しました。
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医薬品医療機器総合機構(PMDA)で、インタビューフォームが見られるようになってたんですね・・。

知らなかった・・・。気づくの遅すぎ。

≪以下引用≫
[平成21年5月13日]
新規コンテンツとして、医療用医薬品添付文書情報画面に「インタビューフォーム」の掲載を開始しました。今後、順次掲載されていく予定です。
≪引用終わり≫

機構に、「見られるようにしてほしい、その予定はないのか?」と

確認・お願いをしようと思っていたところだったもんで、これは本当にありがたい。

というより、もっと早くからインタビューフォームを見られるようにしてほしかったなぁ。

今年3月には、各メーカーのHPを訪れて、採用薬剤のインタビューフォームをひたすら

ダウンロードしていたもので。あの苦労は一体なんだったのだろう・・・。


まだ、一部の薬剤しか掲載されていないようなので、

早いところ、全ての薬剤のインタビューフォームを見られるようにしてほしいものです。
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先日記事にも書いたこの本。とてもよさそうな本だったので、

もう少し時間をかけてじっくり読んでみたんだけど、

私には少し不要なところが多かった。

腎不全と薬の使い方Q&A―腎不全時の薬物投与一覧

         

本屋さんでざっと一通り目を通してみたんだけど、題名が「腎不全と~」となっているだけに、

透析関係の話が多い。ちなみにウチの病院には透析の患者さんは来ない。

読んでも普段透析の症例に触れないから、たぶんすぐに忘れてしまうだろうと。

透析科がある病院の薬剤師さんなら必読・必携の書籍なんだろうと思った。

もちろん透析関係以外のところはそれなりに参考になったのだけど、結局買わずじまい。
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前回の記事のつづきです。

まずは当院の現状からお話しすると・・・。

上手な服薬方法の一例として、患者さんに以下のような方法を紹介しています。
「朝・昼・夕と一回分ずつ箱に事前に準備しておき服用時間になったらそこから取り出して服用する」
この具体的なやりかたとしては、
①箱は100円ショップなどで3連4連に箱がつながっている物や、仕切りで箱の中が分割できるものを準備。(調剤薬局などで売っている1週間セット箱でも可)
②例えば服用数が1回1錠の場合は、PTPシート(2錠)からハサミで1錠だけ切り離し箱に入れる
③準備時はPTPシートのまま準備しておき、服用時間になったらPTPシートから取り出して服用。


で、今回指摘を受けたのが、②の手順。

「PTPシートは誤飲防止のために1錠ずつに切り離せないようになっている。
 これを1錠に切り離すよう指導することは問題があるのではないか?」

という内容。

しかし、そう言われてもなぁ・・・1錠ずつに切り離さずに上手に服用する方法ってあるのだろうか?

唯一③で「服用前までPTPシートのまま保存させる」のではなく、PTPシートから

取り出して裸にした状態で準備させることで誤飲は防げるが、吸湿・遮光などの問題が生じる。

また、②で1回分ずつではなく当日翌日の2回分ずつ準備すれば、

切り離さずに準備できるわけだが、これだと今度は2回分一緒に飲んでしまう危険性が生じる。



どの方法も一長一短であり、患者服薬向上、安全性確保などのすべての条件を満足する方法は

ないように思える。

もし、「当院ではこうしている」とか、「コレで完璧!」という方法があれば

ぜひ教えていただきたいと思います。



病院勤務の友人にも、この件に関してどのように服薬指導を行っているか質問してみたが、

だいたい当院と同じような状況であったし、

もし、患者が1錠ずつに切ってセットしていたり保管していたとしても、

切り離さないよう注意することは特にしていないようだ。私もそのような注意をしていない。

そのような注意をしている人はどのくらいいるのだろうか?

ただし、もらった薬をすべて1錠単位に切って保存している人をたまにみかけるけど、

これでは、確かにPTPシートに入ったまま薬を、「そのまま飲む薬」と勘違いしてしまう危険性が

あるので、これは望ましいことではないと思っている。



職場で昼休みに居合わせたみんなと、ディスカッションをした。

結論は出なかったのだけど、既述のような問題・対策意見が同じように出てきた。


今後、現在の服薬方法を紹介し続けていくのならば、

「1錠に切り離すことで誤飲の危険性が高まります」との注意喚起を

必ず付け加えていく必要があるかと思っている。

まぁ、いくら注意喚起しても、「うっかり誤飲」は防げないのだけど・・・。



そうだな・・・この問題はメーカー側にも訴えていかないといけないのではないか?

リボトリール、ハルシオン、バファリン、フェノバールのような包装がいいのかも。

仮に誤って飲んでも食道を傷つけない(傷つけにくい)だろうし。

まぁ薬剤師にとっては、全部バラすときに大変な、薬剤師泣かせの包装だけど。

患者さんの安全確保には望ましい包装だろう。


あるいは素材の改良ってことで、誤って飲み込んでも食道を傷つけないような

鋭利でなく柔らかい素材のシートを開発・使用するようお願いしたい。


PTPシート誤飲は非常に危険な事故。

今回のような問題についても意識・実態調査のアンケートとってみると良いかもしれません。
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先日記事にも書いたとおり今日が地域診療懇親会の日で、

開業医の先生向けに服薬指導について紹介してきた。

内容は、特に大したことは話さなかったから全くといていいほど緊張しなかったのだけど、

開業医の先生方の質問は答えるにはなかなか厳しいものがあった。

①「サプリメント、健康食品を持ってくる患者に対して薬物との相互作用はどうなのか、摂取させていいものか迷うことがある?どのように取り扱ったらいいのか困っている」
②「自宅での服用に関して、多科から薬をもらっていると薬の管理がしっかりできていない場合が多く見受けられる、このような服薬不安のある患者に対して何か良い対策はないものか?」
など。

あと、当院の服薬管理方法について、「服用一回分ずつ箱に準備しておき、それを服用すると良い」
と紹介したのだけど、これについては、

③「PTPは今は誤飲の防止目的から、真ん中から切り取れないようになっている。お達しも来ているが、誤飲の懸念はないのか?実際にオタク(当院)からの紹介患者で2件ほどPTPのまま服用してしまった事故が起きている。ちなみにこの2件はともに認知症などの理解不良例ではない」との質問。


他施設では③については、入院患者の服薬管理や、

退院後の服薬管理についてどのように指導しているのかなぁ?

やはりPTPは2錠分と1錠ずつに切り離したらダメなのだろうか?

PTPを真ん中から切り離さずに、上手に服薬管理ができる方法をご存知の方がおられましたら、

是非教えてください。
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今年初めに書いた記事 今年は「腎と輸液」関連を強化しよう。

さて1月から半年たったわけであるが、進捗状況はどうかというと・・・・



全然進んでいない・・・。




毎日仕事や家庭のことで忙しくて、自分の時間を作れてないなぁ。

いや、これは言い訳だ。

少しでも時間を見つけて自己研鑽しないと。


腎について学ぼうと思って今注目している書籍は、コレ。

腎不全と薬の使い方Q&A―腎不全時の薬物投与一覧

         

この前本屋さんで見つけたんだけど、題名のごとくQ&A形式で腎関連知識が学べるようだ。

なかなかよさそうな書籍。

最初の数ページを読んでみたが、今まで学んできた自分の不十分な知識を穴埋めし、

断片的な知識たちをリンクし補強してくれそうな感じ。

実際に学んだらまた紹介するとしよう。




ところで、アシドーシスとアルカローシスについても1月には勉強していたのだけど、

先日先輩とこのテーマで議論になったとき、学んだ知識をまったく忘れてしまっていて、

全然活かせなかった。自信喪失するなぁ。

これじゃ、なんの意味もないじゃないか・・・。



学んだ知識を経時的に忘れてしまう原因には、大きく二つあると思っていて、

一つは、「その知識を汎用(応用)していない」というのと、もう一つは「学び方が悪い」ということ。

アシドーシスやアルカローシスというテーマは普段はあまり語られないからなぁ。

実際に症例に触れて、自分で考えてその知識を応用しなかったから忘れてしまったのだろうと。

飽くまで「学び方が悪かった」と認めたくない自分。
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久々に本屋さんへ行ってきた。

もともと注射薬の配合変化にはめっぽう弱いので、何とかしてここを強化しなければと考えていた。

今回読んだ書籍はコレ。

根拠からよくわかる注射薬・輸液の配合変化―基礎から学べる,配合変化を起こさないためのコツとポ

           

配合変化が起きる原因ごとに分かりやすく記載されている。

・pH依存性配合変化
 →pH変動スケールからの配合変化を予測する
・pH非依存性配合変化
→コロイド、スタッキングなど
・医療機器との相互作用
→ルートやボトル内への吸着・収着など DEHPフリー・PVCフリー使用など

しっかり理解されている人にしてみれば当たりまえのことなのかもしれないが、

私くらいの苦手意識を持っているレベルの人間ならば十二分に得るものは多いと感じる一品。

不得意な私でも、これを読んでからは、

実際に配合変化の問い合わせを受けてまともに答えられるか

自分の理解を確かめてみたいと思った。

一般的に売られている配合変化の書籍には試験結果を○×で書いてあるが、

この結果を見ずに、まず先に、自分なりに各薬剤のpH変動スケールを読んでみて

配合変化が起きそうかどうかを考えた後、

試験結果を読んでみると自分の推論が正しかったのか確認できて面白い。

配合変化を予測する良い訓練になると思う。

実際にこうやって、各薬剤のpH変動スケールと配合変化結果をいくつも見ていると、

自然と、各薬剤のpHがどの辺かとか、たぶんこの薬剤とは配合変化起こすだろうというのが、

分かってくると思う。まだその域には全く達していないが・・・。

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配合変化に注意が必要な薬の話 2010/11/15
注射薬配合変化の話 2010/09/07
カタボン注とラシックス注の配合変化 2008/12/03
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先月にメトホルミン(メルビン)とヨード系造影剤の併用が禁忌となったらしいのだけど、

当薬局にはその情報が来てなくて、Webサイトで初めて知ったところだった。

メーカーに事実確認のため早速電話したところ、代理のMRさんが飛んできた。

「誠に申し訳ありません。担当のMRは体調を崩しておりまして・・・」とのこと。

「ならば、出勤できなくなった時点で代理のMRを充てるのが普通なのでは?」

と内心思ったのだが、まぁ大事なのはその情報についてなのでそこには特に触れず。


で、本題に入り、今回改訂になった経緯というのは、日本臨床内科医会からの要請があってとのこと。

海外の添付文書に倣って(といってもアメリカとイギリスだけなのだが)改訂するにいたったらしい。

また、2008年9月時点では国内における

「ヨード系造影剤とメトホルミン製剤併用における乳酸アシドーシス発症死亡例」

を(メルビンの)メーカーは把握していなかったらしいのだけど、

実はすでに平成16年 第98回日本循環器学会近畿地方会においてその報告があったようだ。


当院では、去年のちょうど今の時期あたりに

「ヨード造影剤使用時のメトホルミン製剤の中止手順」を取り決めしたところだったのだが、

当時はまだ両剤は「併用注意」だったことや、

国内での死亡報告がなかったこと(メーカーが当時そのように把握していた)、あるいは

いまひとつ運用方法が不十分だったためか、中止の徹底はできていないと思われる。

しかし、今回併用禁忌となってしまったからには、確実に中止してもらわねばならない。

本件に関して再度情報提供するとともに、造影前の薬確認や中止の手順が

どのようにおこなれているのか確認しようと思う。
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