病院で薬剤師をしています。 仕事のこと、趣味のことなどきままに書いていきます。

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来月から配属される病棟は、呼吸器科と肝臓内科。

いきなり来週からはすでに入院している患者さんの担当をしなければならないので、

カルテ読んで分からないところを調べたり・・・。

今日も業務が終了してからお勉強。

しかしまぁ、分からないことが多くて多くて。

病棟が変わるとこうも分からなくなってしまうとは驚きである。


とはいっても、新しく何かを知ることはとても楽しいもので、見るものがどれも新鮮だし

今までの狭い視野を少し広くさせてくれそうな期待があって、とてもやりがいを感じている。


また、今回のパートナーは病棟に初めて配属される若手の人なので、

少しでも早く自分のレベルを上げて相手を助けてあげられるようにならないと。


来月から少し忙しくなりそう(今までも忙しかったのだけど)なので、更新頻度が減るかもなぁ・・。
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夜勤明けてから病棟へ上がって残務をこなす。

いつも病棟に行くときは個々の患者さんのデータを閲覧できるようにと、

ファイルに挟みこんで持ち歩いている。

病棟での仕事が終了して薬局に戻って薬歴など記載していると、

そのファイルがないことに気づいた。

「あれ?どこに・・・?」

薬局内を探しても見当たらないので、病棟に行って探してみても見つからない・・・。

「失くした? まずい・・個人情報が詰まっているファイルなのに・・・まずいよ」

薬局病棟、自分の足取りをたどってあらゆる場所を探すも見つからず。

先輩も一緒になって探してくれたのに見つからない。

夜勤明けでさすがに頭も働かなくなってきた。探し回ってもう昼13時。

部長も「おそらく、ステーション内で誰かが間違って持ち歩いているとかだろう。
盗られたり、廊下で落としたりってことはないだろうから、そのうちでてくるんじゃない?
今日はもう帰りなさい」 と。

で、帰りがけ最後に寄ってみようと思って医局に行ってみたところ・・・ありました。

医局へは病棟へ行く前に、新しいDIニュースを挟み込むために朝一で行ったのだった。

どうやら医師と話している最中に、ぽいっと置き忘れてしまったみたい。

「間違いなく病棟にはもって行ったはずだ」という思い込みで、

「医局にあるかも」とは考え及ばなかった。

最後の最後にほっと一安心しました。

あぁ、一緒に探してくれたみなさんに申し訳ないです。

そんな感じで夜勤明けに無駄に時間を使ってしまい、さらに疲れたのであった。

個人情報は大切に扱わないと痛い目にあいます・・・。
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日曜日の夜勤は大抵が暇なので、軽い気持ちで仕事していたら今回はエライことになった。

久々に忙しかった・・・。

12時回ってから精神科の薬物中毒2件+精神科るいそう1件立て続けにきた。

薬物中毒は薬剤鑑別まで行った。通常は薬剤師はあまり行っておらず、

医師・看護師だけでは分からないときだけ依頼が来るのだけど。

鑑別を試みるも、一部の薬は不明なままなので、

やむなく処方した病院まで電話して確認させてもらった。

そんな感じで夜はほとんど眠れず・・・。

考え方次第では、やりがいのある夜勤だったとも言えるのだけど。
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以前書いた記事 
クロピドグレルとPPIの相互作用はあるか?2009/4/24
クロピドグレルとPPIの併用2009/4/4

最近はクロピドグレルとPPIとの相互作用に関する情報が次々と報告されているようである。

今回、国立医薬品食品衛生研究所が隔週で発行している

「医薬品安全性情報(海外規制機関)」の医薬品安全性情報Vol.7 No.17(2009/08/20)に次のような記載がなされている。

<引用>
【 英MHRA 】
• Clopidogrelとプロトンポンプ阻害薬の相互作用
Clopidogrel and proton pump inhibitors: interaction
Drug Safety Update Vol.2,No.12,2009

抗血小板薬のclopidogrel[‘Plavix’]は,心筋梗塞や虚血性脳卒中の既往がある患者,または末梢動脈疾患が確定診断されている患者において,アテローム血栓性イベントの予防を適応としている。また,同薬はaspirinと併用して,急性冠動脈症候群の患者におけるアテローム血栓性イベントの予防に使用されることもある。一方,プロトンポンプ阻害薬(PPI)は逆流性食道炎,消化不良,胃潰瘍の治療を適応としている。
Clopidogrelは胃腸症状を引き起こすことがあるため,PPIと一緒に処方されることが多い。英国でclopidogrelと一緒に処方されることが最も多いPPIは,omeprazoleとlansoprazoleである。
EU EMEA(欧州医薬品庁)のCHMP(医薬品委員会)は2009年5月,clopidogrelとPPIの相互作用について,入手したエビデンスの検討を行った。その結果CHMPは,PPIとの併用時にclopidogrelの有効性を低下させる臨床的に重大な相互作用が起こることが,データから支持されていると結論した。また,治療上不可欠と考えられる場合を除き,PPIとの併用を避けるよう,clopidogrelの製品情報(PI)を改訂すべきであると助言した。
Clopidogrelの代謝酵素であるCYP2C19を阻害する他の薬剤A
との併用も,clopidogrelの有効性を低下させると予測されるため,併用は避けるべきである。
(薬剤A:Fluvoxamine,fluoxetine,moclobemide,voriconazole,fluconazole,ticlopidine,ciprofloxacin,cimetidine,carbamazepine,oxcarbazepine,chloramphenicolなどがある。)
<引用終>

本文にはさらに詳細な記載がなされているので、興味のあるかたはご一読されたい。



当院でも、4月にこのテーマで循環器医師などへ情報提供した経緯があるが、

当時は、「まだはっきりとしたデータはない、今後の調査結果が待たれる」と締めくくっていた。

医師の方も「そんなもんかなぁ」程度に聞いていた印象であった。

しかしながら、上記情報に限らず最近では方々でこの件に関して報告されているため、

本邦でも添付文書改訂になる可能性があるだろう。

再度、循環器科医、脳科医へ情報提供するとしよう。



ちなみに、この国立医薬品食品衛生研究所の「医薬品安全性情報(海外規制機関)」は、

私は欠かさず読むことにしている。

というのも海外で添付文書が改訂になると、それを受けて日本も改訂になることがあるので、

「情報を先取りできる」というメリットがあるし、

実際にMRが情報を持ってやってきたとき「あ~この前の・・」と記憶を反復することになり

情報が頭に定着しやすいと感じている。
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注射用プロスタンディン20 3V
メイロン20ml
生食250ml
3時間かけて点滴静注

この処方で、血管痛を生じた場合どうすればよいのだろうか?


添付文書上の用法用量は次のように記載されている。

「通常成人1回量本品2~3バイアル(アルプロスタジル40~60μg)を輸液500mLに溶解し、2時間かけて点滴静注する(5~10ng/kg/分)。なお、投与速度は体重1kg2時間あたり1.2μgをこえないこと。」

なので、上記の処方であれば、まず濃度を薄めてみるとよいのではないか?という考えに行き着く。

他にも何か改善策はあるかもと思いメーカーに電話してみたところ以下の回答を得た。


プロスタンディン注の血管痛を予防・改善するための対策としては、
①なるべく太い血管を選んで投与する
②投与速度を遅くする
③投与濃度を薄める
④pHを上げる
⑤抗炎症剤(ノイロトロピン注、強力ネオミノファーゲンシー注)を混ぜる

があるが、上記処方に関して言うと、②④はすでに実行されている。
また③は、本剤3Vに対し250mlで溶解されており添付文書の記載内容よりも濃い濃度であるが、
特に血管痛が起きやすくなる濃度でもない。⑤は論文報告が一部なされているのみであり、参考程度の情報。よって「①なるべく太い血管へルートを取り直して投与する」のがよいのではないか。

とのことであった。

また、末梢静脈ルートの推奨部位を図に記した参考資料も頂戴した。



通常の用法用量を遵守して投与しても血管痛が起きやすい薬剤のようであり、

投与開始段階から①に注意して投与する必要があると思われる。
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院外薬局から外来処方の問い合わせ。

『クラビット100mg 3T 3×の処方。11歳 30kg弱だけど、その用法用量でよいか?』

というもの。


いや・・・それ以前にクラビットは小児に対し禁忌なのでは?

ということで、処方医師へ問い合わせ。

私「クラビットは小児に対し禁忌ですけど?」

外科医「マジで?じゃぁ○○に変えてください」


ところで、クラビットはなぜ小児に対し禁忌なのか?添付文書には次のように記載されている。

<引用>
その他の注意
動物実験[幼若犬、若い成犬 (13か月齢)、幼若ラット]で関節異常が認められている。
<引用終>

では、なぜ幼若な動物で関節異常が起きるのか?といった疑問が生じるのだが

それは調べてみたけど見つからなかった。


ちなみにアメリカでは、小児に対し禁忌とはなっていないようである。

<引用:クラビット500mg インタビューフォームより>
米国添付文書2008年9月
(1)Pediatric patients>50kg and≧6months of age
500mg, once every 25hr, Duration2) : 60days4)
(2)Pediatric patients < 50 kg and ≥6 months of age
8mg/kg (not to exceed 250 mg per dose),
once every 12hr, Duration2):60 days4)
<引用終>
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外来投薬窓口に患者さんが「インスリンの薬液が色づいている。」と現物をもってこられた。

見てみると、薬液が確かに薄く赤橙に変色している。

患者さんには、「これはおそらく血液が逆流してしまったと思われます」と話すも、

「おそらく」では証明されたことにはならないため、

患者さんから代替分の費用を申し受けることは難しいと考えた。

結局、無償で新品の代替品1本と交換することで対処した。



「おそらく」の推論を証明するためメーカーへ現物を渡して調査してもらった。

結果は、


『血液混入』


やはり・・・



メーカーの回答書には、血液が混入する原因として次のような要因があると3点記されていた。

①注入中もしくは注射後に注入ボタンを押している指の力を途中で緩めると、まれにカートリッジ内に血液が混入することがある。
②注射針を取り付けるときのねじ締めが不十分だと、注射後に皮膚から注射針を抜く際、ゴム栓の弾性による形状変化の影響を受けてカートリッジ内がわずかに陰圧になり、血液の逆流が起きることがある。
③注射時に注射針が直接血管に入ると血液混入の確率が高くなる。


①と③の要因は私も知っていて、こうやって変色品を持ってこられた方へ説明しているのだけど、

②は知らなかったなぁ・・・。しかも、文章を読んでもいまひとつ現象が理解しにくい。

ねじ締めを正しくするのとしないのとで、薬液側に入った針先の入り具合が違うことは分かるけど

その差が、どの程度圧に影響するものなのか??


「着色している」といって持ってこられることは時折あるのだけど、

これまでの原因は全て血液混入だった。

だけど、患者さんから代替品の代金を受け取ったことはない。

血液の逆流であることが判明した時点で、その費用負担責任は原則使用者本人にあると

考えられるのだけど、まぁそうは言っても、なんとなく受け取りにくいかなぁ。

本件のような事例に対して、他の施設ではどのように対応されているのだろうか?
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来月から担当する病棟が変更になることが発表されました。

ウチの病院で働き始めて私にとって初めての病棟異動。

今度は呼吸器科と肝臓内科の病棟。

また勉強しないといけないなぁ。

しかも、パートナーは、今回初めて病棟に上がることになる若手の人。

なので、その人にも教えないといけないし・・・。

慣れるまでは大変なことが予想されます。
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勤務中、後輩がエフピーの用法用量について尋ねてきた。

後輩「添付文書には5mg以上の投与の場合は分割の投与になってますが、なぜでしょうね?」

私「さぁ?副作用が出やすくなるとか?吸収の問題とか・・・?」


エフピーの添付文書には、以下の記載がある。
「本剤は、レボドパ含有製剤と併用する。
通常、成人に塩酸セレギリンとして1日1回2.5mgを朝食後服用から始め、2週ごとに1日量として2.5mgずつ増量し、最適投与量を定めて、維持量とする(標準維持量1日7.5mg)。1日量は塩酸セレギリンとして5.0mg以上の場合は朝食及び昼食後に分服する。ただし、7.5mgの場合は朝食後5.0mg及び昼食後2.5mgを服用する。
なお、年齢、症状に応じて適宜増減するが1日10mgを超えないこととする。」

インタビューフォームに何か書いてあるか見てみるも、分割投与の理由は特に見当たらない。

ということで、メーカーに電話して聞いてみた。

やり取りはこんな感じ。

メーカー「本剤は酵素阻害作用に加え再取り込み阻害作用も持っています。
分割投与を行うことによりその作用が増強されると考えられます。」

私「分割した場合と分割しない場合で効果に違いがあるかどうか比較されたのですか?」

メーカー「そのような試験はありません。また、実際の臨床現場においては必ずしも分割投与
せずに、朝1回で投与する例もありますし、朝昼夕で分割することも行われているようです。
個々の患者さんに合わせて投与されてよいです。」

私「朝昼の分割投与となっているのは、
本剤が○○剤原料であり覚醒作用があるからなのでしょうか?」

メーカー「○○剤原料ではありますが、覚醒作用があるからかどうかまでは分かりません。
海外の承認時試験において夕方服用にて不眠が見られたとの報告を受けてのことです。」


エフピーは個々の患者で投与方法を選んでいってよいようだ。
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夜勤明けてから本屋さんに行ってきた。

だいぶ前からほしいと思っていた書籍

ウィンターの臨床薬物動態学の基礎―投与設計の考え方と臨床に役立つ実践法

               

大学病院に勤めていた友人から紹介された書籍で、薬物動態学の良書と言われている。

前々から本屋さんに行く度に立ち読みしていて、いつ買おうか迷っていたのだけど、

ある日売れてしまったらしく1ヶ月くらいは姿を見せなかった。

今日行ったらまた販売されていた。

買うか買わないかまたもや迷ったのだけど・・・結局買わずじまい。

理由は、
①いまのところまとめて勉強する時間が取れそうにないこと
②担当病棟の編成を間近に控え、担当病棟が変われば薬物動態の知識を活用する機会が減るかもしれないこと
③書籍で紹介されている数種の薬剤は、当院採用薬ではない、またはあまり使用されない薬剤が多いこと
など。

読んでみて学問として学ぶ分にはとても分かりやすい書籍だと思ったけど、

知識を常に仕事に活かしておける環境でなければそのうち忘れてしまうからなぁ。

①と②の理由が解消されれば買おうかなと。
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8/1~8/4まで休みもらってた。

で、8/5は夜勤。今日は明け。

なので、今月は担当している患者がほとんどいない。

たぶん今6、7人じゃないかと。

なんだか、病棟の仕事がないとこんなにもラクなのかといった感じで気合が入らないな。

明日からまた忙しくなるんだろうけど。
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