病院で薬剤師をしています。 仕事のこと、趣味のことなどきままに書いていきます。

上記の広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。
新しい記事を書く事で広告が消せます。
あ~今年も残りわずかとなってしまいました。

「このブログについてこれまでとこれから」の話をして今年は終わりにしようかなと。



「ブログ書いて丸2年」

ブログをはじめた当初は、サイト訪問数は一日10とか20とかのレベルで「誰も見ていない」だろうと

気軽に書いていたものですが、運営して丸2年、記事を書くにつれ訪問数が徐々に上がってきた

(といっても1日300以下ですが・・・)ことは、嬉しく思う反面、中途半端なことは書けないなぁと

少し負担にも感じるようになってきました。

年間記事数を見てみると、2008年は180記事であるのに対し、2009年は113記事と大きく減少したのは

気軽に書きにくくなったのが一つの原因だと思っています。

気軽に書けない
 →少しでもまともに書かないと
   →ちゃんと調べる
     →時間がかかる
       →めんどくさい・・・

こんな構図です。基本めんどくさがり屋なので。

まぁブログを更新するための時間が少なくなってきたのも一つの理由かもしれません。

なので、本当は記事にしたいネタがあるんだけど埋もれたまま時効・・ってのも少なからずあります。

毎日記事を書いておられる方々には本当に尊敬しますね。毎日更新するのはとても労力が要ることですから。



「面白いの?役に立つの?」

訪問数が増加した大きな理由としては、記事が貯まってきたが一番だと思っており、

リピーターの影響はその次だと思っています。

しかしリピーターの方々もちゃ~んといらっしゃるようで、本当にありがたい限りです。

「こんな大したことないブログをリピートしてよく見てくださるなぁ?なぜ?」と

少々驚きと疑問を持っているところです。

頻回に見てくださる方には失礼かもしれませんが、「面白いんですか?」「役に立つんですか?」

とちょっと質問を投げかけてみたい気もします。



「他の薬剤師さんブログについて」

薬剤師さんが書いているブログは病院薬剤師・薬局薬剤師関わらず

年々多くなってきているように感じていますが、

みなさんいろいろなスタイルで書かれていますね。

サイトの多くは私にとって学ぶ場であったり、情報を仕入れる場であったり、共感する場であったりと

いつも楽しんで閲覧させてもらっています。

当薬局の薬剤師さんは優秀な人が多くいつも学ばせてもらっていますが、

他人の薬剤師ブログを読むことでさらに多くの薬剤師さんの体験や意見に接することができるし

また、記事内容からして「優秀な薬剤師さんだなぁ」「世の中には上には上がいるものだ」と

(別に自分が上だとは一切思っておりませんが)感じることができ、

自分の薬局内のスタッフだけでは得られない新鮮な刺激を受けることができています。

薬剤師としての能力を向上するべく日々努力しようと、モチベーションを保つ原動力になっています。

これからも薬剤師さんブログを訪問したいと思っています。



「何のためにブログを書くのか?」

いつか過去の記事にも書いたかもしれませんがいつ書いたか忘れてしまいました・・・

結局のところは、

「自分が感じたことや学んだことを少しでも他の人と共有できたら良い」
「役に立ったと思ってくれたならなお良い」

これが主です。 

だけどこれは反応を見ることでしか判断できず自己満足の感が拭いきれないですね。

副次的なものには、

「文章表現苦手意識」→「多少改善」
「情報収集力・整理力を鍛える」
「知識向上のため」
「考察力向上のため」

といった「自己研鑽のため」です。

記事を書いているうちに必ずといっていいほどあいまいな部分が出てきて、

調べることが多くなり学ぶことが多くなりましたし、また新たな疑問が生まれさらに調べたりと

ブログを書くことで得られるものは非常に大きいと感じています。


「どんな記事を書くか?」

このブログは不特定多数にオープンなブログですから、

「こんな患者さんが来た」とか「患者さんとのやり取り」といった、

患者さんのことを中心に書くようなことは避けたいと考えています。

患者さんの事情や背景・主訴などを記すことに大きな抵抗があります。

いくら個人情報が記載されていなくて個人が特定されないとしても、

その題材とされた患者さん本人が、たまたま記事を読んだら良い気分はしないだろうと思うからです。

「コレもしかしてオレの事?」なんて自分の知らない間に自分らしきことが記されているというのは

私だったらいい気はしませんし。

しかし、このブログは日常業務で得られたものを題材としている以上、

そのどこかに患者さんのこと、例えば病名とか使用している薬剤などを記すことがあります。

これらも患者さんに関連する情報に違いはないのですが、

私が記す本質的な内容は飽くまで「患者さんのこと中心」ではなく「薬のこと中心」にしています。

記事を書く上でこの部分が非常にデリケートであり、記事の構成に最も気を遣っているところです。
(ここでボツになってしまう記事も多くあるのですが)

これからもこの点に気を遣いながら可能な限り、情報共有のため自己研鑽のために記していこうと思っています。



さて、長文になってしまいましたので、今年はこの辺でおしまいにさせていただきます。

今年も訪問していただいた方々ありがとうございました。

来年もよろしくお願いします。
関連記事
スポンサーサイト
糖尿病内科医からの問合せを同僚が受けた。

医師
「偽膜性大腸炎に塩酸バンコマイシン散を使用したいが腎障害のある患者では慎重投与となっている。腎不全があるが投与してもよいものか?」

医師には次のように回答した。
「塩酸バンコマイシンは腸管からほとんど吸収されないといわれている。
しかし、腸管の損傷が著しい場合などは吸収され血中に移行することも言われている。
心配ならば、投与中に血中濃度測定を行ってみてはどうか?」

私は内心は、「まぁ血中濃度測定を行わなくても問題となるほど血中に吸収されることはなかろう」

と思っていて最後の「血中濃度測定を行って」のところは、

半ば「そんなのしなくてもいい」的ニュアンスで答えていた。



数日後。 医師は念のためと血中濃度を測定していた。

血中濃度結果は、「測定限界以下で測定できません」と検査科からのコメント。

な~んだ、やっぱり測定なんて必要なかったじゃないか・・・。と誇らしげに思った。



だけどその後、添付文書の薬物動態の項をよく見てみると次のように記載されていた。

VCM血中濃度1

症例No.2の腎不全患者では、全身作用が無視できないほどに血中濃度が上昇しているではないか。

今回は幸い体内に吸収されていなかったけれども、やはり腎不全患者に使用する場合は

血中濃度測定を行う必要があるのだろう。


あ~まともに添付文書を読んでなかったなぁ・・・。反省。

次からは、腎障害患者へ使用する時は「念のため血中濃度測定を行うことを推奨」することにしよう。
関連記事
前回の記事に続きこれまたプレアボイドでよいのかな。

肺アスペルギルスのためにアムビゾーム注開始となった症例。

他服用薬剤 
バルサルタン
プラバスタチン
メトホルミン
ST合剤
ファモチジン
インスリン
プレドニゾロン注
(他数種あり)



アムビゾーム注の特徴を考えて次のような項目をモニタリングすることにした。

・電解質 血清カリウム値、血清マグネシウム値の推移
・腎機能 S-Creの推移
・相互作用:ステロイド併用により低カリウムを増悪させることがある
・貧血の有無:75%の症例に骨髄抑制のための貧血を生じる



経過観察中にS-Creは投与前0.5に比べ徐々に上昇し1.0になったため、腎機能悪化が懸念された。

推定Ccr<50mL/minと算出された。(Cockcroft-Gault式より)

主治医へメトホルミンは軽度腎機能低下状態でも禁忌であることを告げ、メトホルミンは中止となる。

インスリンでコントロールすればメトホルミンの服用は非必須と思われる。


また、今回の症例では問題とならなかったが、アムビゾーム使用時には次のような注意も必要。

希釈・溶解の注意:注射用水で溶解し、5%ブドウ糖で希釈
単独投与
DEHPフリーの輸液セットを使用
投与時関連反応(発熱、悪寒、悪心嘔吐、頭痛、背部痛など)
大豆アレルギーの有無


参考資料:添付文書、今日の診療2008
関連記事
いまさらこの記事ってのは古いんだろうけど、先日こんな経験をした。

これも一応プレアボイドっていうのかなぁ、微妙。


肝硬変精査加療目的の紹介入院。持参薬を確認すると小柴胡湯と桂枝茯苓丸。

両方とも、何年も前から肝臓の薬としてもらっていたらしい。

??うろ覚えの状態ながら、「小柴胡湯はたしか肝臓が悪いとまずいのでは?」と思い調べてみると、

禁忌には次のように記載されている。

禁忌
(次の患者には投与しないこと)
1. インターフェロン製剤を投与中の患者(「相互作用」の項参照)
2. 肝硬変、肝癌の患者[間質性肺炎が起こり、死亡等の重篤な転帰に至ることがある。]
3. 慢性肝炎における肝機能障害で血小板数が10万/mm3以下の患者[肝硬変が疑われる。]

また適応は、
慢性肝炎における肝機能障害の改善


であり肝硬変の状態ではもはや禁忌だった。

肝臓内科の主治医に、小柴胡湯は肝硬変には禁忌であることを確認すると、

「え?なんで?どんな理由?」との返答で禁忌であることを知らなかった。

結局小柴胡湯は中止となった。



この肝硬変に対して禁忌であることの理由としては、次の資料に記載されている。

以下、「医薬品・医療用具等安全性情報 No.158」 より引用

小柴胡湯の間質性肺炎については,これまで数度にわたり継続的に注意喚起を行ってきたがその後平成10年以降も本剤と関連性が否定できない間質性肺炎が50例(うち死亡例8例)報告されている。肝硬変又は肝癌のある患者に使用されて重篤な転帰をたどる例が多いことから,これらの患者への使用を禁忌とするなど,注意を喚起することとした。

1)経緯
 小柴胡湯による間質性肺炎の副作用については,平成3年4月に使用上の注意の「副作用」の項に記載し,平成4年12月には更に「一般的注意」に記載した。また,インターフェロンと小柴胡湯の併用例でも間質性肺炎が報告されたことから,平成6年1月にはインターフェロンとの併用が禁忌とされた。しかし,平成6年1月の使用上の注意の
改訂以降も,平成8年3月に「慢性肝炎における肝機能障害の改善の目的で投与された患者で間質性肺炎が起こり,重篤な転帰に至ることがある。」旨の記載の「警告」を新設し,「緊急安全性情報」の発出を指示し,更に平成9年12月には発熱,咳嗽,呼吸困難,肺音の異常(捻髪音),胸部X線の異常等があらわれた場合には,直ちに投与を
中止すること,及び患者への注意を徹底することを「警告」に記載し継続的に注意喚起を行ってきた。しかしながら,平成9年12月の「警告」の改訂以降も本剤の投与との関連性が否定できない間質性肺炎が50例(うち死亡例が8例)報告され,肝硬変又は肝癌のある患者に使用されて重篤な転帰をとる例が多いことから,これらの患者及び肝硬
変が疑われる「血小板数10万/mm3以下の患者」を禁忌とするなどの「使用上の注意」の改訂を行った。

(2)症例の紹介
 平成9年12月「警告」の改訂以降報告された50例については,男性34例,女性16例,年齢は40歳代から80歳代(平均66.5歳),投与期間は8日から202日(平均50日)で,発症から中止までの期間は平均3日以内であった。転帰については改善が42例,死亡が8例であった。報告例について,患者の疾患名と報告例数を表1に示す。死亡の転帰を
とった例は肝癌のある患者では4例中3例,肝硬変では7例中2例,慢性肝炎では24例中2例(C型1例,不明1例),肝機能障害では7例中1例であった。また,肝硬変の患者で重篤化した症例は,発症前の血小板数が10万/mm3以下であった。

(3)安全対策
1)肝硬変又は肝癌の患者に使用して発現した間質性肺炎が重篤化した症例が多いことから,これらの患者には投与しないこととし,また,肝硬変の患者で重篤化した症例では血小板数が10万/mm3以下であったことから,血小板数が10万/mm3以下の患者には投与しないこととする。更に,肝硬変に移行している可能性のある血小板数15万/mm3以下の患者を慎重投与とし,小柴胡湯を投与中は,定期的に血液検査を行い血小板数の変化に注意し,血小板数の減少が認められた場合には,投与を中止することとする。



上記2)の症例の紹介にも記載されている通り、間質性肺炎発症までの投与期間は「8日から202日(平均50日)」であり今回私が経験した症例のように、現在肝硬変状態であるが何年も前から服用している場合の危険性については記されていない。

もう何年も飲んでいるから服用継続は問題ないという考えがあってもいいのかもしれない。

だけど、「もう何年も飲んでいて問題ない」≠「今後も問題なく服用できる」であって、禁忌となっている以上服用を中止する必要がある。


今回入院することで小柴胡湯は中止となったわけだけど、

もともと本剤を処方していた医師は、当院の医師のように禁忌であることを知らなかったのか、

それとも禁忌であることを知りながらも何らかの根拠があって処方していたのか、その辺を聞いてみたいところ。
関連記事
最近担当している病棟で転倒事故が続いている。

ここ数ヶ月の間に2件。そして両方とも睡眠導入剤のマイスリーを服用しており骨折まで起こしている。

で、師長さんから相談を受けた。

師長
「マイスリー服用中転倒して骨折した事故が続いて起きています。
マイスリーが悪いのではないかと思うんだけど、何か良い方法はないですか?
例えば、入院中はマイスリーをレンドルミンに変えるとか?
明日カンファレンスで皆と一緒に考えようと思っています。」


「いや、マイスリーだけが悪いというわけじゃないでしょう。確かにマイスリーを服用するとせん妄を
起こしやすいといっている他の病棟の看護師さんもいて、病院全体の意識としてマイスリーに関連した
有害事象が多い印象があることは聞いています。だけど、それが本当にそうなのか証明していませんしね。」

そう、当院では妙なことに医療従事者のマイスリーに対する印象が悪い。

今回は転倒事故だけどせん妄についても言われることがある。

だけど、マイスリーによる転倒事故が多いのかせん妄を起こしやすいのかを実際に証明するのはなかなか困難。

「マイスリー服用例に対し入院中はレンドルミンに変える」という試みをするためには

マイスリーによる事故が本当に多いのかなど調査せねばなるまい。

まぁ、マイスリーが疑わしいという推論のもとに、

「全例マイスリーからレンドルミンに変更して事故が減った」ということが示されれば、

それはそれでまた面白いのであるが。


今回の事故内容としては、

「マイスリー服用後、夜間に尿意で目覚めたためナースコールをするべきところ、(意識混濁のためか)
ナースコールせずに独歩で行動し転倒。しかも本人は出来事をよく覚えていない」

というものであり、これを完全に防止しようものならば、

看護師が常に見張っていなければならないがこれは不可能であるし、

睡眠導入剤を服用したことが悪いというのなら、全く服用することができなくなる。

であるから、事故を完全にゼロにすることはできず、リスクを減らす対策を講じるしかないのだろう。


家に帰っていくつか調べてみた結果、カンファレンスで次のような意見をだした。

①他の睡眠導入剤に比べマイスリーによる有害事象が多いかどうかは分かっていない。
②当院におけるマイスリーによる有害事象が多い印象があるのは、処方数自体の増加や過量投与の可能性がある。
③転倒事故についてはマイスリー1剤だけの問題ではなく、睡眠導入剤全般で注意し対策を考えていくべきである。
④当院のマイスリー処方については高齢者に対して1回10mgを処方している例も多く見受けられることから、入院中は可能であれば1回5mgに減量して服用させる。
⑤入院中に本当に睡眠導入剤が必要なのかどうか個々の患者について検討していく必要がある。
⑥消灯前に排尿を促す
⑦睡眠導入剤服用者に対しては、夜間覚醒排尿時にナースコールするように指導

まぁ⑦はいくらやったって、今回のような事例には無効なんだけど。

カンファレンスでは医師も同席しているので、マイスリー処方時の用量について注意を促せたものと思う。



転倒事故はたぶんゼロにはならないんだと思う。

だけど、少しでもその頻度を減らすためにどうしたらいいかって話。

難しい問題だ。

参考資料 国立病院機構における医療安全対策への取組み
関連記事
お仕事とは関係ないのだけど・・・

長女が深夜に生まれました~。

母子共に無事で何より。

女の子超かわいい・・・。

産院から帰ってきたのが4時前だったので今睡眠不足感ありあり。

でも今日は今週最後のお仕事。

気分の高揚と睡眠不足で集中力を欠きそう。

調剤間違い等のないように慎重に業務を行います。
関連記事
 | Copyright © 病院薬剤師の仕事 All rights reserved. | 
Template by 無料ブログ テンプレート カスタマイズ無料ブログ比較・評価

当サイトは、当サイト上の記載内容に関し、いかなる保証をするものでもありません。万一当サイト上の記載内容に誤りおよび記載内容に基づいて被った被害については、当サイトは一切責任を負いかねます。
当サイトの全ての無断転載・複製を禁止します。
当サイトはリンクフリーです。相互リンク(医療系サイトに限定)をご希望の際はコメントください。

上記広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。新しい記事を書くことで広告を消せます。