POSとSOAP形式

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最近、薬剤管理指導業務の記載方法について悩んでいる。

いままで先輩の記録の見よう見まねで書いてきたので、

本当のところはどれが正解なのかは分からない。

いや正解なんてなくって、SOAP形式で書くこと自体義務ではないため、

結局のところ分かりやすく書けさえすればいいのだろうけど。

薬剤管理指導を行ううえでSOAP形式自体がそぐわないという意見もあるらしいし。

現状では、薬剤部内で他の人の記録を見てみると、実にさまざま。

ウチでは、特に記載の決め事はない。


職場の同僚が先日大学病院で実習を受けたとき、

そこの薬剤師さんの指導記録を見たら、一人だけA/P)での記載をしている人がいて、

それ以外は必ずS・O・A・Pを分けて記載していたらしく、

その同僚は現在は必ずS・O・A・Pに分けて書くように変えたらしい。

自分もA/Pで書くことは今まで結構あったんだけど、

それを聞いて今度から分けて書くようにしようと思った。

その理由は、自分の中でいまひとつ情報が整理しきれていない時に限ってA/P)にして

書いていると感じたから。分けて書くことができるようにもう少し整理して考えてみよう。


S・O・A・Pのそれぞれに記載するべき内容の解釈にも個人差がある。

S)患者の言ったこと。これは誰も異論はないだろう。

O)検査データとか、患者の身体情報以外にも薬剤師が説明したことまで記載する。

A)問題点は何か?考えたことを記載。
人によっては、ここに薬効説明書いたりしているし・・。それは違うと思うけど・・。

P)プランは「計画」だから名のとおり「今後の計画」しか書いちゃだめと思っている人もいる。


自分なりに考えたいくつかの結論。SOAPで矛盾なくスムーズに書くためには・・・

①患者の問題を抜きにして薬剤師が一方的に行った説明は0)に書く。

いわゆる指導義務として行った服薬指導の内容。

その説明に対する患者の反応理解したかどうかなどの評価をA)に記載する。

②患者の薬効・用法用量の理解に不安があることをアセスメントした上で、

その改善目的で行った説明ならばそれはP)に書く。

だから薬効用法用量の説明は状況に応じてO)にもP)にもなりうるということだ。

③P)計画には「アセスメント」してそれを改善するためにとった行動はすべて書く。

なので、「A)副作用の疑いあり。P)主治医報告し中止を提案した。」

は全く問題ないと思う。これを「今後の計画」だけに限定してしまうと、

「主治医報告し中止を提案した」ことが記載できなくなる。

このあたりはちゃんとPOSやSOAPについて学んだ人がみたら

「何をいまさら」と思うんだろうけど。

でも意外とに記録の方法で悩む人って多いんじゃないだろうか。



今日はPOSの本を読んでみた。

本当に患者の利益になるPOSと薬歴の活用

     


実はPOS関連の本をまともに読んだのはこれが初めてかも。

基本的な内容は書いてあるので、SOAPの書き方で得られるものはものすごく多い。

しかし、必ずそのように書かなければならないというものでもないと思うので、

応用というか自分なりに書き方を解釈・改良していく必要があるだろうと。
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