リウマチ性心膜炎の解熱に対する処方提案

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医師から問い合わせ

「リウマチ性心膜炎の対症療法として解熱剤を使用したい。
血圧が低めで出血性胃炎がある。アンヒバ坐薬の頓用を指示しているがまだ使用していない。
どのような薬剤を投与するのが適切か?」

というもの。


次のことを考えた。

1.上部消化管疾患があるためNSAIDsは注意して使う必要がある
2.血圧が低めでありボルタレン坐薬を使用すると急激に血圧が下がる場合があり使いにくい
3.アンヒバ坐薬を使用した場合、血圧低下をきたすことがあるかは不明
4.選択的COX-2阻害薬のセレコキシブならば、消化性潰瘍の副作用は比較的軽減されるものと思われる
5.今回の主目的は解熱であるが、セレコキシブが解熱作用をどの程度有するのかは不明


まずは不明な点を解明すべく各メーカーへ問い合わせ。

Q1.
ボルタレン坐薬を使用するとなぜ血圧が下がることがあるのか?」
A1.
血圧低下は、解熱目的で使用した場合に多く報告されている。
機序ははっきりと解明されていないが、次のことが考えられている。
・ジクロフェナクは発汗作用を有するが、発汗により循環血液量が低下するため
・皮膚血管の血管拡張作用を有するため
・肛門刺激による迷走神経反射
 (参考WEBサイト ノバルティスファーマ>医療関係者のみなさま>ボルタレンによる血圧低下の機序は?

Q2.
アンヒバ坐薬の添付文書には血圧低下の記載がないが、ジクロフェナク坐薬では報告がされている。
本当にアンヒバ坐薬使用により血圧低下をきたした報告はないのか?
A2.
報告はない

Q3.
セレコキシブに解熱の適応はないが、解熱作用はあるか?あるならどの程度か?
胃腸障害の報告はどの程度あるか?
A3.
ある。プラセボに対して有意差をもって低下させた。
イブプロフェン400㎎とセレコキシブ200㎎で解熱作用に有意な差はなかった。
胃腸障害の報告は臨床試験において10数%報告されている


上記回答を総合して考えると・・・

アンヒバ坐薬については血圧低下の報告はないとの回答であったが、

浣腸使用した場合に迷走神経反射を生じる危険性があることはよく知られており、

浣腸より負荷が少ない坐薬使用によっても迷走神経反射を生ずる危険性は残る。

アンヒバ坐薬といえど血圧が低い場合は避けるほうが望ましい。

第一選択薬は関節リウマチに対して適応を持つセレコックスでよいと思われる。
またPSL使用中であり、酸分泌抑制剤はより強力なほうがよいと思われる

医師へは次のように回答した。
セレコックス使用を推奨。
頓服にはアセトアミノフェン内服を推奨。
胃腸障害予防にはPPI投与を推奨。

提案は概ね受け入れられた。

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この記事へのコメント
はじめまして。
お仕事お疲れ様です。
私は今薬学部の3年生です。病院薬剤師に興味があります。
管理者様は、専門薬剤師をどのようにお考えですか?
2011/02/07(月) 15:07 | URL | #-[ 編集]
学生さん。こんにちは。
>管理者様は、専門薬剤師をどのようにお考えですか?
せっかく質問いただきましたが、ご質問の幅が広くてどのようにお答えすればよいのか悩みます。専門薬剤師の何についてお答えすればよいでしょうか?
2011/02/07(月) 21:51 | URL | cenosky #mSbSW7Ec[ 編集]
質問が抽象的で申し訳ございません。
管理者様が務めている病院では、専門薬剤師の方はいらっしゃいますか?医師などと一緒に回診に行くのでしょうか?特にがん専門薬剤師についてお聞きしたいです。
2011/02/08(火) 12:19 | URL | 薬学生 #-[ 編集]
>専門薬剤師の方はいらっしゃいますか?
若干名おります。
>医師などと一緒に回診に行くのでしょうか?特にがん専門薬剤師についてお聞きしたいです。
外科の回診には同行していないようですが、緩和ケアチームの回診は同行しています。
また病棟カンファレンスの参加もしています。
入院化学療法はもちろん、外来化学療法を受けられる方の薬学的管理指導も行っています。
院内研修の講演、癌薬物療法の資料作成なども行ってくれています。
癌関連の業務全般は、彼らの能力・活動なしには遂行できないと思います。重要で不可欠な存在です。
2011/02/08(火) 22:40 | URL | cenosky #mSbSW7Ec[ 編集]
丁寧な御回答ありがとうございます。とても参考になりました。
もう1つ質問してもよろしいでしょうか。
放射線専門薬剤師も癌専門薬剤師のように、回診したりカンファレンスに参加したりといった業務を行っているのでしょうか。
2011/02/09(水) 09:22 | URL | 薬学生 #-[ 編集]
>放射線専門薬剤師
そのような資格は存じ上げておりませんが実際にあるのでしょうか?
また、当院にはそのような資格を有する薬剤師はおりません。
2011/02/09(水) 21:45 | URL | cenosky #mSbSW7Ec[ 編集]
大学で聞いたことがあったので鵜呑みにしてしまいましたが、調べたところ実際にはないようでした。

色々と質問に答えていただきありがとうございました。これからもこのブログを拝見させていただきます!
2011/02/09(水) 23:57 | URL | 薬学生 #-[ 編集]
あまり更新回数は多くないですが、
こちらこそ今後ともよろしくお願いします。
2011/02/10(木) 10:38 | URL | cenosky #mSbSW7Ec[ 編集]
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